高血糖高渗状态

　　高血糖高渗状态（HHS）是糖尿病的一种急性并发症，需要临床医师格外注意。本文总结了英国糖尿病协会近期发表在DiabeticMedicine杂志上的一篇HHS指南，希望能为临床医生们提供帮助。

　　定义

　　HHS目前尚无明确定义，其特征与酮症酸中毒（DKA）不同。英国HHS指南认为，HHS主要特征如下：

　　1.高渗性，通常≥320mOsmol/kg

　　2.高血糖（BG），通常≥30mmol/L

　　3.严重脱水与身体不适

　　HHS患者多为老年人，但随着糖尿病在年轻群体的流行，HHS逐渐在年轻人甚至儿童人群中开始出现。HHS通常无明显酮症，然而，部分患者可能同时出现严重高渗状态及酮症酸中毒（DKA和HHS混合），处理该类情况时则需考虑哪种状态占主导。

　　评估

　　高渗性状态会产生渗透性利尿，处理时需要依据不同患者的电解质水平鉴别脱水及胞外水量丢失状态。

　　脱水可引起大脑急性认知功能障碍，但并不具有特异性；同时血尿素的升高可出现眼窝凹陷、舌纵向裂纹、极度疲乏等症状。而严重低血容量症可出现心动过速（脉搏＞100bpm）和/或血压下降（收缩压＜100mmHg）。

　　然而，典型HHS患者通常不出现脱水表现，因为高渗会使水份从细胞内移向细胞外，从而保持血管内容量。有研究者认为，渗透压＞330mOsmol/kg容易出现精神表现的异常，因此需要通过患者的详细病史、体格检查及用药史评估。

　　目标

　　英国HHS指南认为，HHS治疗的主要目标是：恢复正常渗透压；补充丢失的液体、电解质及治疗BG。其他目标包括预防动静脉血栓形成及其它潜在并发症，如：脑水肿、脑桥中央髓鞘溶解症及足部溃疡的发生。

　　监测

　　通过血气分析获取PH值、电解质和葡萄糖等指标。此外，还需要检测血清乳酸及血清酮。这是因为，前者能预测与败血症相关的1型糖尿病酸中毒，而后者（3β羟基丁酸＜1mmol/L）能除外严重酮血症。

　　治疗

　　HHS的治疗较复杂，易引起多种并发症，因此需要严密的监测。英国糖尿病协会（JBDS）认为，当患者出现下列情况之一时，需要进入重症护理，并由临床医生进行中央静脉插管。

　　1.渗透压＞350mOsmol/kg

　　2.血钠＞160mmol/L

　　3.静脉/动脉PH＜7.1

　　4.入院时，低钾血症（＜3.5mmol/L），或高血钾（＞6mmol/L）

　　5.格拉斯哥昏迷评分＜12或异常警报、噪音、疼痛、反应迟钝等

　　6.氧饱和度＜92%（假设基线呼吸功能正常）

　　7.收缩压＜90mmHg

　　8.脉搏＞100或＜60bpm

　　9.尿排出量＜0.5ml/kg/h

　　10.血肌酐＞200umol/L

　　11.低体温

　　12.大血管事件如心肌梗死或中风

　　13.其他严重并发症

　　治疗初期的目的是扩张血容量和恢复周围血流灌注，但液体替代治疗的速度和类型仍存在争议。科克兰回顾性研究中推荐使用晶体而非胶体。有研究认为，DKA患者使用乳酸林格氏液的治疗效果并不优于0.9%氯化钠溶液。故该指南推荐使用0.9%氯化钠溶液来恢复流体体积，重建循环容量。

　　此外，现有指南鼓励快速替换可能导致血糖急剧下降的起始液，虽然可通过调整胰岛素用量来保证安全，但血糖的快速下降仍是不可取的。

　　单独的流体替代治疗能降低血糖和渗透压，使水分移向胞内，这会导致血钠浓度升高。血糖每降低5.5mmol/L能升高血钠约2.4mmol/L，如血钠增幅明显超过上述数值，则提示液体替代治疗不足，但这并不意味着要进行低渗治疗，仅当血钠上升不伴随渗透压下降时需引起重视。

　　指南推荐，要避免血糖急剧下降，降低的安全速率应该为每小时4-6mmol，24小时血糖下降率不应超过10mmol/L。具体方法：前12小时补充约50%液体流失，随后的12小时补充余下部分，但同时需综合患者病情严重程度、肾功能损害程度和心衰等并发症来调整补充速率。一般血糖处于10-15mmol/L较为合理。

　　当发生严重酮血症（3β-羟丁酸＞1mmol/L）时，意味着有低胰岛素血症，需要立即治疗。多数HHS患者属于胰岛素高敏状态，单独使用0.9%氯化钠液体进行替代治疗会降低血糖，容易导致渗透压急剧下降。而液体替代治疗前使用胰岛素，会促使细胞外液移向胞内，加速血容量下降，最终可能导致心血管衰竭。

　　指南推荐，胰岛素剂量为每小时静脉输注0.05个单位/kg。一旦液体复苏后则需重新评估肾功能和下一步的液体摄入量。此时的胰岛素输注速度可提高为每小时1个单位。

　　与DKA相比，HHS患者常出现电解质紊乱并伴发肾功能衰竭，但酸中毒少见。

　　并发症的治疗及处理

　　对急性起病患者来说，感染的证据应该来自于临床表现和实验室检查，检测C反应蛋白可能有帮助。只有当临床出现感染症状，而影像学或实验室检查支持时，才能给予抗感染治疗。

　　HHS患者通常容易引起动脉或静脉血栓。有研究表明，高渗性糖尿病患者发生静脉血栓风险升高，与急性肾衰、败血症或结缔组织病风险相似。此外，其静脉血栓风险明显高于DKA。而高钠血症与抗利尿激素浓度升高也能促进血栓形成。

　　该指南建议，除肝素禁忌者外，所有HHS患者均应预防性服用低分子量肝素。若考虑可疑栓塞或急性冠脉综合症时可使用正常剂量肝素。对高危患者，可适当延长预防抗凝治疗。

　　HHS患者易发生压力性溃疡，需评估足部状况，而足部护理适用于神经病变、周围血管疾病或下肢畸形等。指南建议每天进行足部重新评估。

　　恢复期治疗

　　与DKA不同的是，HHS患者的电解质与渗透压异常在24h内难以恢复，且过快纠正是有害的。而恢复期主要根据患者先前功能水平与HHS潜在状态决定。早期动员是必要的，还需良好的营养、多种维生素和磷酸盐等。

　　当患者开始进食和饮水后，可继续输注液体，以防摄入不足。这时，多数患者需调整为皮下注射胰岛素。在稳定期后，胰岛素可更换为口服降糖药。

　　因此，不同于DKA，HHS需要用个体化治疗方案，并需开展糖尿病教育，以减少复发风险和预防长期并发症的发生。