糖尿病急症——酮症酸中毒

　　糖尿病不仅会引起周围神经、视网膜、肾脏及心脑血管的损害，还会造成如酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒等糖尿病急症。今天，让我们先来了解酮症酸中毒。

　　酮症酸中毒，是由于胰岛素严重不足和升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等）不恰当升高引起的以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，它是糖尿病最常见的急性并发症之一，一旦延误诊治，后果十分严重，甚至危及生命。

　　那么什么情况下容易造成酮症酸中毒呢？

　　凡是能加重体内胰岛素不足或者使升糖激素显著升高的各种因素均可诱发酮症酸中毒。

　　临床常见的诱因有：

　　（1）急性感染：如呼吸道感染、尿路感染、胃肠道急性炎症等；

　　（2）胰岛素减量不当或停用；

　　（3）饮食不当：如暴饮暴食、过度饥饿、食用过多甜食、酗酒等；

　　（4）应激：如急性心梗、脑卒中、手术、创伤、妊娠、分娩、精神刺激；

　　（5）运动过度。

　　其中，感染及应激最容易诱发2型糖尿病酮症的发生，而1型糖尿病的酮症与胰岛素减量不当或停用及运动过度有关。特别是胰岛素严重缺乏的1型糖尿病患者，激烈运动很可能会诱发酮症酸中毒。

　　如何判断是否为糖尿病酮症呢？酮症发生时，病人最开始会感到“三多一少”症状加重，浑身乏力，多数病人也会出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等症状。随着病情的进展，会出现脱水及酸中毒症状，最常见的就是呼气中带有烂苹果味，除此之外，还有皮肤粘膜干燥、眼球凹陷、尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快等症状，如果此时还未得到及时诊治，可能出现头痛、嗜睡、意识不清甚至昏迷等精神意识障碍，严重时甚至会造成死亡。除了以上症状，一些客观的检查结果也可以帮助判断是否为糖尿病酮症。糖尿病酮症时，血糖会显著增高，一般在16.7mmol/L—33.3mmol/L，血酮也会升高，通常＞5mmol/L；尿糖呈强阳性，通常+++—++++，尿酮体也会呈阳性—强阳性；动脉血气分析血PH值＜7.35或HCO-3＜15mmol/L，并排除其它原因所致酸中毒。

　　酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急症，一旦确诊为酮症酸中毒，病人须立即去医院诊治。在去往医院的路上，病人可通过以下方法缓解病情：

　　（1）大量饮水，以淡盐水（1000ml水+9g食盐）最佳；

　　（2）皮下注射短效胰岛素，不要因为进食少而停止胰岛素注射；

　　（3）停用双胍类降糖药；

　　（4）条件允许情况下，每2小时监测一次血糖和尿酮体；

　　而对于医生来说，糖尿病酮症的治疗，参照中国二型糖尿病防治指南（2013版），要做到以下几点：

　　（1）补液：补液治疗的目的是纠正失水，恢复血容量和肾灌注，补液有助于降低血糖和清除酮体。轻度脱水不伴酸中毒者可口服补液，中度以上酮症酸中毒必须静脉补液，先补给生理盐水，血糖降至13.9mmol/L时根据血钠情况应补充5%葡萄糖液或葡萄糖盐液，而不能自始至终都输盐水。这是因为葡萄糖可以减少脂肪分解产生酮体。通常每2-4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。补液总量应按发病前体重估计，通常按发病前体重的10%估计补液总量。补液应做到“足量”、“先快后慢”、“先盐后糖、先晶体后胶体”、“口服与静脉配合”这几点。开始2小时输入1000-2000mL，前4小时输入计算失水量的1/3，之后每4-6小时补液500-1000mL，第1个24小时的输液总量为4000-5000mL，严重失水者可达6000-8000mL。如治疗前已有低血压或休克，快速补液不能有效升高血压时，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。鼓励饮水（或盐水），以减少静脉补液量。

　　（2）胰岛素治疗：主张小剂量持续静脉滴注胰岛素；应使用短效人胰岛素或速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖普胰岛素）；严重低钾血症（＜3.3mmol/L）者，应先补钾，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗；勤测血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量；停滴胰岛素前1小时应皮下注射胰岛素1次，或于餐前胰岛素注射后1-2小时停滴；待酮体消失、血糖降至低于13.9mmol/L且患者能规律进食后可改为皮下注射胰岛素。

　　（3）补钾：血钾正常、尿量<30mL/h，应暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾；监测血钾和尿量，最好心电监护，可从T波变化中灵敏反映血钾高低，调整补钾的浓度和速度；因为钾入细胞内较慢，病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。

　　（4）补碱：不是所有糖尿病酮症酸中毒都要补碱，只有pH＜7.0时才考虑补碱；补碱宜少、宜慢，不宜过早、过快；有补碱指征者，补碱至pH＞7.0时应停止补碱，不宜补充过多，以免增加尿钾丢失、加重脑水肿和组织缺氧；补碱溶液溶媒以注射用水为宜，不宜选用生理盐水、葡萄糖（盐）液等。

　　无论任何疾病，最重要的是“防范于未然”，对于糖尿病酮症酸中毒来说，更是如此。保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，加强糖尿病患者和家属对糖尿病酮症酸中毒的认识是预防酮症酸中毒的主要措施。

　　糖友们平时要注意以下几点：

　　（1）饮食规律：定时定量进餐，切忌暴饮暴食，尤其是节假日期间。

　　（2）规律用药：不要擅自减药、停药（尤其是注射胰岛素的患者），即使生病不想进食，也不要轻率停药。

　　（3）防止脱水：糖尿病人不可缺水，尤其是天气炎热或活动出汗时，应多喝些白开水或淡盐水，以补充失去的水份。另外，应预防腹泻引起的脱水。

　　（4）预防感染：感染是酮症酸中毒的主要诱因，因此，平时要防止受凉感冒，注意饮食卫生。一旦患病（如发烧、感冒、腹泻等），要积极治疗。

　　（5）定期监测血糖：尤其在发生其它疾病（如急性心梗）或应激时应勤测血糖，如果血糖＞14mmol/L，应加测尿酮体或血酮。

　　（6）保持心情舒畅，避免情绪激动。