如何制定个体化胰岛素

　　如何制定个体化的胰岛素使用方案？

　　让我们先来看2个案例：

　　案例一：患者，男，50kg，诊断为2型糖尿病。前两天三餐前、睡前血糖为17、12、16、10及15、15、20、16。

　　案例二：患者，男，50岁，60kg，诊断为2型糖尿病，目前使用「诺和锐」10U、10U、10U三餐前iH+甘精胰岛素12U睡前iH。三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5。

　　这两个患者该如何制定胰岛素用药方案呢？

　　估计很多医生都听过：「不怕高血糖，就怕低血糖」。说的正是由于一次严重的医源性低血糖，或由此诱发的心血管事件，可能会抵消很长时间维持血糖在正常范围内，所带来的益处。

　　血糖高了不好低了也不好，上面这句话更是令人胆战心惊。那么在面对糖尿病，如何制定合理的胰岛素方案？

　　什么样的患者适用胰岛素？

　　制定胰岛素方案前，首先要明白的是什么时候可以用胰岛素。以下为胰岛素使用的适应证：

　　（1）T1DM；

　　（2）DKA、高血糖高渗；

　　（3）严重DM的急慢并发症；

　　（4）T2DM：β细胞明显减退；

　　（5）DM患者手术、妊娠；

　　（6）某些特殊类型DM。

　　常用胰岛素剂型有哪些？

　　在明白胰岛素使用的适应证后，胰岛素方案往往是各剂型胰岛素进行组合形成的。那么第二步，就是要了解胰岛素都有哪些剂型。

　　先说在前面，不管什么剂都好，将他们怎么组合来都好，最终的目的都是为了控制24小时的每个小时的血糖，而DM一天里血糖最高的一般三餐后。

　　1.短效胰岛素

　　标志字母为R（Rapid）。

　　特点为0.5h起效，1.5h高峰，维持3-6h。

　　改型包括诺和灵R、优泌林R、RI（普通胰岛素）、诺和锐（特例请记住：诺和锐短效没有R字样）。

　　但需要注意的是所有胰岛素中只有此类可静脉用，其他中、长效都只能皮下。

　　2.中效胰岛素

　　标志字母为N。

　　2h起效，持续10-18h，包括诺和灵N、优泌林N。

　　3.预混胰岛素

　　2-8h达峰，可维持24h。

　　此类型包括诺和灵30R、优泌林（预混），餐前30min打。除此之外，还包括锐和锐30：30%超短效+70%中效，餐前15min打。

　　4.长效胰岛素

　　甘精胰岛素，维持24小时。

　　用法为睡前皮下注射，一般10U开始用起，根据血糖情况再调。

　　不难理解：短效起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、长并效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。

　　如何制定胰岛素使用方案？

　　好了，已经了解哪些人可以用胰岛素，胰岛素有哪些剂型了后，我们可以制定胰岛素方案了。

　　常用胰岛素组合

　　较常用的组合如下：

　　（1）早晚餐前各打一次预混；

　　（2）三餐前各打一次诺和锐30；

　　（3）三短一中、三短一长；

　　三餐前各打一次短效+睡前一次中效或长效。

　　（4）睡前打一次长效（单用或+口服降糖药）；

　　（5）胰岛素泵；可24小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量。

　　胰岛素用量及分配

　　（1）开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。

　　（2）改为短效+中效的方法。常用比例为1：1左右，中效可略多。

　　（3）加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1：2-1：4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。

　　如早12U、午8U可改为：短效+中效为10U+10U，早餐前用，或短效+长效为16U+4U、15U+5U、或为14U+6U，早餐前用。

　　（4）每次加减总量不宜过大，一般不超过8U。1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。

　　总而言之，确定该病人有使用胰岛素的适应证后就可以给予胰岛素，但具体上血糖多高就用多少量文献中并未提到，多是根据个人经验。

　　如果经验不是十分丰富或血糖不是很高的情况下，应从小剂量开始应用，例如18U/d，再根据血糖来调较为安全些。

　　案例回顾

　　现在让我们再回过头来看开始的案例：

　　案例一：由于考虑患者血糖不是很高，我们先予0.5U/kg，即26U/d，予「诺和锐30」14、12UiH早晚餐前15。

　　用后患者血糖为4.8、9、11、3.9。可看出早餐前、餐前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。

　　由于预混的高峰是在2-8h，故应在早餐前加量，晚餐前减量。

　　改为「诺和锐30」16、10UiH早晚餐前15，用后血糖为5.8、7、8.1、5.0，较为理想。

　　案例二：患者三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5，感觉全天均略高，早餐前尤为明显。

　　可予加量早餐前短效，加量长效，改为「诺和锐」12U、10U、10U三餐前iH+甘精胰岛素14U睡前iH。

　　除此之外，还需要注意的是患者饮食情况。血糖受饮食影响大，若患者饮食不规则，那根本无法调好血糖。一些病人虽规则饮食，但血糖脆性高，即多一点高血糖，少一点低血糖，也很难调。

　　个性化的制定胰岛素用药方案，你学会了吗？