糖尿病肾病：血压控制

　　在糖尿病患者中，糖尿病肾病往往导致终末期肾病、心肌梗死、心力衰竭以及卒中的风险增加。一系列随机临床试验均显示，降压治疗可有效缓解肾病进展以及心血管事件的发生，但是，血压目标值应该降低到何种程度才能使患者获益最大，目前仍然存在不同意见。

　　近日，来自意大利米兰比可卡大学的Guido教授搜集了目前已有的证据，讨论了不同策略的降压治疗对糖尿病肾病患者的肾脏和心血管结局的影响。文章发表于DiabetesCare杂志。

　　作者首先列举了一些支持强化降压的临床研究证据，显示强化降压对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏功能和生存率都产生了积极的影响。这些临床研究包括MDRD、AASK、IDNT、ADVAVCE、ONTARGET等以及一些meta分析结果。

　　但同时，作者也列举了一些相反的证据，认为支持强化降压的证据均具有某些局限性，例如这些证据均来源于「事后分析」、MDRD研究结束时强化降压的患者并未显示出肾病进展减缓等等，同时另一些临床研究如ACCORD、ACCOMPLISH、ROADMAP等也显示强化降压并未带来明显获益。

　　此外，各指南推荐血压目标也不尽相同，ADA和EASD均建议糖尿病或非糖尿病肾病患者血压目标值应低于130/80mmHg，而新的美国高血压指南、ESH和ESC高血压指南则认为此部分患者血压目标值低于140/90mmHg即可。不过各指南共同之处，就是均推荐以一种RAAS拮抗剂如ACEI或ARB为基础的药物降压治疗方案。

　　最后，作者对文章作了小结，主要包括：

　　1.糖尿病肾病伴大量清蛋白尿的患者应加强血压、血糖、血脂的控制，并戒烟，以降低心血管事件风险。

　　2.伴大量清蛋白尿的患者血压目标值应为<130/80mmHg，但需注意较低的血压导致部分患者局部缺血性心脏病和冠脉灌注不足的风险。

　　3.伴微量清蛋白尿的患者是否适用同样的血压目标值尚存在争论。

　　4.有关最适血压目标值，进一步的随机对照试验证据是必须的。

　　5.无论伴大量清蛋白尿还是伴微量清蛋白尿，基于RAS拮抗剂的联合用药均是必要的。