高血糖高渗非酮症综合征(HNDS)是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无或轻微酮症,伴有不同程度的神经系统障碍或昏迷为主的临床综合征。
与酮症酸中毒相比,其高渗状态、脑细胞脱水及意识障碍更严重,心脑血管并发症的发生率更高,病死率远远高于酮症酸中毒。
HNDS的临床治疗存在一些高频易犯错误,本文就此进行逐个讨论。
高频错误一:盲目输注「低渗液」
虽然HNDS患者体液处于高渗状态,但在低渗液的使用上应格外慎重。除非某些特殊情况(血压正常,血钠大于150mmol/L)外,临床通常选择等渗液(如生理盐水)。因为相对于机体的高渗状态,输注等渗液同样可以起到降低渗透压的作用,而且比较安全。
大量输入低渗液可使血浆渗透压下降过快,导致脑水肿、溶血、血压下降以及难以纠正的休克。
高频错误二:补液速度与补液量不当
补液要坚持个体化的治疗原则。HNDS患者多为老年人,有些患者还同时合并冠心病、心功能不全。对于这一类病人,如果静脉补液过快、过多,很容易诱发心衰、肺水肿和脑水肿,致使病情加重,故要适当控制补液量和补液速度。为弥补静脉补液量之不足,可以让患者多饮水,神志不清者可通过胃管注入生理盐水或温开水。
但也要注意,补液量过少或太慢同样也会影响患者的预后,有些患者就是由于抢救时补液量不足、太慢,最终死于脑细胞脱水、低血容量休克。
高频错误三:胰岛素使用不当
主要表现在:
(1)不了解HNDS患者对胰岛素较敏感,胰岛素的需要量比DKA患者少,胰岛素用量偏大会使降糖速度太快,导致脑水肿、低血糖;
(2)不了解高血糖是维持患者血容量的重要因素,在没有充分补液的情况下,首先使用胰岛素,结果导致血容量和血压进一步下降,加重病情;
(3)没有做好胰岛素由静脉点滴向皮下注射过渡的衔接。因为静脉滴注胰岛素时其半衰期仅有短短4~5分钟,而胰岛素从皮下注射到充分起效至少需要1个小时。因此,为了避免过渡期间血糖反跳性回升,应在静滴结束前一个小时皮下注射一次胰岛素。
高频错误四:忽视补钾
HNDS患者脱水严重,血糖及血浆渗透压很高,如在治疗过程中仅注意积极补液和使用胰岛素,降低血浆渗透压及血糖,而忽视补钾,结果造成严重低血钾,后者可导致肢体软瘫、呼吸肌麻痹以及致命性心律失常(如室颤)。
高频错误五:忽视控制诱因
感染是本病最常见的诱因之一,有效控制感染,对HNDS的控制至关重要,否则,及时应用大剂量抗生素,高血糖也很难得到有效控制。
高频错误六:忽视病情监测
包括对血糖、尿量、血压、心电图、中心静脉压等项目的监测,没有监测,治疗难免陷于盲目。由于血糖下降过快也会引起脑水肿,因此在开始治疗的前12小时中,最好每1~2小时测一次血糖;尿量监测可以指导补钾;心电图、中心静脉压的监测可以指导补液。
良好预后与预防需知
1.良好预后:
糖尿病高渗性昏迷死亡率的高低,在很大程度上取决于早期诊断与合并症的治疗,也与患者年龄及基础疾病状态等因素有关。约28%的患者在住院后48小时内主要死于高渗,因此高渗状态持续时间越长死亡率越高,而各种合并症(尤其是感染)是晚期死亡的主要原因。
因此,对各种合并症从一开始就必须十分重视,特别是感染一开始就应给予大剂量有效的抗菌素治疗。
2.预防:
早期发现与有效地治疗糖尿病及糖耐量低减,使血糖长期控制在正常范围是预防HNDS的根本措施;避免一切能导致本综合征的诱因,一旦发现诱因立即予以控制或去除也十分重要;对口渴中枢不敏感的老年糖尿病患者应嘱托注意饮水;最后,要加强血糖检测,及早发现血糖异常变化。
「趣味」知识点
临床资料表明,HNDC与糖尿病酮症酸中毒(DKA)并非两种截然不同的病症,二者之间存在着多种多样的中间类型,形成一个连续的病态谱,而二者恰好是这一连续病谱的两个极端。
临床可见不少HNDC患者同时存有酮症或酮症酸中毒,而不少酮症酸中毒患者血浆渗透压也明显升高。
可见,HNDC和DKA之间可有重叠,临床称之为「重叠综合征」,例如HNDC伴DKA重叠综合征,或DKA伴HNDC重叠综合征等,这一点在临床诊治过程中应予以了解和重视。
乳果糖口服溶液: - 慢性或习惯性便秘:调节结肠的生理节律。 - 肝性脑病(PSE):用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。 枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊:治疗肠道菌群失调(抗生素、化疗药物等)引起的腹泻、便秘、肠炎、腹胀,消化不良,食欲不振等。
健客价: ¥756捷诺达配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥368盐酸二甲双胍片: 1.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。 硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥623用于2型糖尿病。 单药治疗:可作为单药治疗,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 联合治疗:当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于对于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒的有效性尚未确定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者。
健客价: ¥58适用于控制饮食、运动疗法及减轻体重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不适用于1型糖尿病(例如,有酮症酸中毒病史的糖尿病患者的治疗)、糖尿病酮症酸中毒或糖尿病前驱昏迷或昏迷的治疗。
健客价: ¥16调节中老年人血脂血糖,降三高,增强中老年人体力免疫力
健客价: ¥198硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。 磷酸西格列汀片:单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者
健客价: ¥838芪明颗粒:益气生津、滋养肝肾、通络明目。用于2型糖尿病视网膜病变单纯型,中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证,症见视物昏花、目睛干涩、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、口渴喜饮、便秘、腰膝酸软、头晕、耳鸣。 复方血栓通胶囊:活血化瘀,益气养阴。用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞,症见视力下降或视觉异常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛,症见胸
健客价: ¥719适用于经饮食控制及体育锻炼2-3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者,这类糖尿病患者的胰岛β细胞需有一定的分泌胰岛素功能,且无急性并发症(如感染、创伤、酮症酸中毒、高渗性昏迷等),不合并妊娠、无严得的慢性并发症。
健客价: ¥9.9适用于经饮食控制及体育锻炼2~3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者,这类糖尿病患者的胰岛细胞需有一定的分泌胰岛素功能,且无急性并发症(如感染、创伤、酮症酸中毒、高渗性昏迷等),不合并妊娠,无严重的慢性并发症。
健客价: ¥18适用于经饮食控制及体育锻炼2~3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者,这类糖尿病患者的胰岛b 细胞需有一定的分泌胰岛素功能,且无急性并发症(如感染、创伤、酮症酸中毒、高渗性昏迷等)。
健客价: ¥25适用于经饮食控制及体育锻炼2~3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病者,这类糖尿病患者的胰岛 细胞需有一定的分泌胰岛素功能,且无急性并发症(如感染、创伤、酮症酸中毒、高渗性昏迷等),不合并妊娠,无严重的慢性并发症。
健客价: ¥381.微血管病的治疗:糖尿病性微血管病变——视网膜病及肾小球硬化症(基一威氏综合症);微血管损伤——伴有毛细血管脆性和通透性增加,毛细血管病,手足发绀。 2.用于慢性静脉功能不全(静脉曲张综合征)及其后遗症(栓塞后综合征,腿部溃疡,紫癜性皮炎等郁积性皮肤病,周围血管郁积性水肿等)的辅助治疗。
健客价: ¥40干燥综合征,斯.约二氏综合征,干眼综合征等内因性疾患;手术后、药物性、外伤、佩戴隐形眼镜等外因性疾患。
健客价: ¥32用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾患,一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。
健客价: ¥10用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾患,一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。
健客价: ¥6用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶栓治疗中使用。
健客价: ¥72神经官能症、经前期紧张综合征、更年期综合征的辅助治疗。
健客价: ¥32.5用于更年期综合征,症见潮热、盗汗、失眠、烦躁、抑郁、头痛、心悸等。
健客价: ¥278用于治疗由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不足综合征导致的低钠血症。
健客价: ¥875