不再误诊漏诊「1.5 型糖尿病」LADA

　　提起糖尿病,人们往往想到1型和2型糖尿病,却往往忽视和低估了介于1型和2型糖尿病之间的「1.5型糖尿病」——LADA。

　　LADA误诊率与漏诊率较高，来一起谈谈如何避免错/漏诊及治疗的问题。

　　什么是LADA？

　　LADA是Latentautoimmunediabetesinadults的缩写，中文名为成人隐匿性自身免疫糖尿病。

　　LADA属1型糖尿病的亚型，即自身免疫性缓慢起病型，其发病机制与1型糖尿病相似，亦为自身免疫性疾病。

　　但它的起病具有隐匿、迟发的特点，其胰岛β细胞所受免疫损害呈缓慢进展，发病初期口服降糖药治疗有效，不需使用胰岛素，开始表现为2型DM的特点，之后β细胞功能逐渐衰竭。LADA胰岛功能衰减速度为2型糖尿病的3倍，最终需要胰岛素治疗。

　　因其表现介于1型和2型糖尿病之间，故又称为1.5型糖尿病。

　　LADA患病率比想象的要高

　　我国多中心调查结果显示：中国成人初诊2型糖尿病患者中18岁以上LADA患病率为6.1%，30岁以上为5.9%；北方地区高于南方。

　　与其他国家比较，LADA在中国的患病率较高。我国LADA患病率高于经典1型糖尿病,而且往往被忽视和误诊。

　　LADA如何诊断？

　　LADA的诊断有赖于胰岛自身抗体检测，包括谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶2抗体(IA-2A)、胰岛素自身抗体(IAA)及锌转运体8抗体(ZnT8A)等。

　　其中GADA出现早且持续时间长，是迄今公认的诊断LADA最敏感的免疫指标。

　　2012年中华医学会糖尿病分会正式提出关于LADA的诊疗共识，该共识明确提出其诊断标准：

　　①糖尿病患者年龄≥18岁；②胰岛自身抗体阳性；③诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗，并排除妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。

　　另外，根据GADA滴度，可将LADA患者分为：①LADA-1型：体型消瘦，抗体滴度高，较少合并代谢综合征；②LADA-2型：体型与2型糖尿病相似，抗体阳性，但滴度低，多合并代谢综合征。国内LADA-1型：LADA-2型约为2:1。

　　LADA诊断易误易漏如何避免？

　　LADA作为一类特殊的自身免疫T1DM，其临床表现具有很大的异质性。LADA因其早期临床表现类似2型糖尿病，有些基层医院尚未开展胰岛自身抗体检测，不能对该病进行准确分型诊断，特别是老年糖尿病患者极易被误诊为T2DM。

　　1.受发病年龄的惯性思维误导而误诊

　　循证说话：国内外有报道，LADA发病年龄最低为15岁，最高为82岁。诊断LADA的最小年龄界限从15岁至45岁不等，多数学者采用30岁。

　　我国进行了LADAChina多中心协作研究，调查了15岁以上中国初诊2型糖尿病患者，发现其中LADA患病率为6.2%；若以18岁为成人年龄截点则LADA患病率为6.1%，以30岁为截点则为5.9%。

　　应对须知：大多数LADA患者起病年龄从30岁开始,但是以18岁为切点可以减少漏诊率。

　　2.误以为LADA体重指数一定小

　　循证说话：既往研究多认为，LADA患者较2型糖尿病消瘦，而与青少年1型糖尿病患者类似：且国内学者又将BMI≤25kg/m2或21kg/m2作为LADA的诊断标准之一。

　　但近年许多研究显示肥胖并非排除LADA的依据。研究发现BMI＜18.5kg/m2的新诊断T2DM患者中，LADA检出率高达32.7%，而BMI>25.0kg/m2的新诊断T2DM患者中，依然有3.9%为LADA患者。

　　应对须知：虽然LADA与BMI存在相关性，但超重或肥胖并不能排除LADA。BMI未被列入LADA的诊断标准。

　　3.误以为胰岛β细胞功能一定差

　　循证说话：既往曾将空腹C肽＜0.4mmol/L和/或2小时C肽＜0.8mmol/L作为诊断LADA的依据。

　　但LADA患者胰岛β细胞功能随病程呈缓慢进行性减退，且具有明显的异质性，大多呈平缓下降，少数长期维持一定分泌水平，部分可在某阶段迅速衰竭。

　　应对须知：LADA的新诊断标准不再对C-P进行限定，但FC-P水平仍是LADA患者胰岛β细胞功能衰竭的重要预测因子，可作为LADA诊断的线索。

　　4.LADA发生急/慢性并发症并不罕见增加误诊可能

　　LADA发生酮症或酮症酸中毒的比例高于2型糖尿病而低于经典1型糖尿病。

　　在慢性并发症方面，除肾脏并发症低于2型糖尿病，LADA的微血管并发症(视网膜病和神经病变)患病率与2型糖尿病相似。LADA的大血管并发症患病率亦与2型糖尿病相似。也因为如此，病程长的LADA与2型糖尿病相区别确实不易。

　　5.缺乏胰岛自身抗体检测而误诊

　　一些医院尚未开展胰岛自身抗体检测，不能对该病进行准确分型诊断，只能凭经验将糖尿病分为1型和2型糖尿病。

　　6.避免漏诊误诊LADA总思路

　　(1)对于糖尿病患者，特别是初诊患者，若体型正常或偏瘦，胰岛β细胞功能差，血糖高，则LADA可能性大；但胰岛β细胞功能正常、体型超重或肥胖者也不能完全除外该型可能。

　　考虑到目前对LADA的不规范诊治普遍存在，故所有初诊糖尿病患者推荐常规筛查胰岛自身抗体、评估胰岛β细胞功能以明确分型并指导治疗。

　　(2)LADA作为一种自身免疫性疾病，易合并其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲状腺病、乳糜泻和Addison病等，其中，合并甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲状腺功能异常最常见。

　　糖尿病患者合并非胰岛细胞的器官特异性自身抗体，如甲状腺、胃壁细胞抗体阳性，有助于对LADA的诊断。

　　LADA怎么治？

　　对LADA的治疗主要有两个方面：一是降低血糖；二是保护胰岛功能。

　　LADA患者应避免使用磺脲类药物；

　　LADA患者如代谢状态(血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能等)良好，可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案(双胍类等)，直至进展至胰岛素依赖阶段；

　　胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应早期使用胰岛素治疗。