糖尿病伴恶心呕吐

　　糖尿病性胃轻瘫是糖尿病的常见并发症，其主要症状为恶心、呕吐，早饱感及餐后腹胀。来医院就诊的患者，一般以恶心、呕吐为主要症状，且较为严重。

　　而在诊断糖尿病性胃轻瘫之前，我们会进行排它性诊断，比如排查颈椎病、急性胃炎、消化道机械性梗阻等引起恶心呕吐。

　　但有时因内分泌科医生的思维定势，或者因患者伴随症状、体征不典型，在排除其它常见病因后，还是会给患者戴上「糖尿病性胃轻瘫」的帽子。

　　病例快览

　　患者刘某，51岁，2型糖尿病6年，目前予门冬胰岛素30早晚注射控制血糖，血糖控制欠佳，高血压病1年，血压控制尚可。此次因「间断恶心呕吐3年，再发加重2天」入院。

　　3年前患者无明显诱因出现恶心呕吐，食入即吐，呕吐物为胃内容物，送医后经诊断考虑为「糖尿病性胃轻瘫」（诊断依据症状、胃部超声造影及胃镜，排除其它病因）。经降糖、促进胃动力、营养神经对症治疗，好转出院。

　　患者于院外依从性差，饥饱不均，每年均因「糖尿病性胃轻瘫」入院1～2次，经上述治疗病情立刻缓解。2天前患者无明显诱因再次出现恶心呕吐，进食则吐，呕吐物为未消化食物，无腹痛、腹泻，伴有发作性头晕、行走不稳，在外院以「急性胃肠炎」静滴左氧氟沙星注射液，无效，遂前来就诊。

　　查体：血压160/100mmHg，精神差，口唇干燥，伸舌居中，心率88次/分，无其它心肺阳性体征，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肠鸣音活跃，眼震（-），四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。

　　辅助检查

　　血、尿、粪常规、肝肾功能、血脂未见异常，C反应蛋白、血电解质及血、尿淀粉酶正常，心电图示窦性心律，肝胆彩超未见异常，颈椎CT提示椎体骨质增生，腹部平片未见肠梗阻，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。

　　诊疗经过

　　根据症状、体征及辅检，可除外急性胰腺炎、急性胃炎、肠梗阻、幽门梗阻、肝胆疾病、颈椎病等引起的恶心呕吐。患者诉头晕、行走不稳，考虑与两日未进食、血压较高有关。仍考虑为「糖尿病胃轻瘫」，予禁食、降糖、补液、促进胃动力治疗。

　　2天后，患者恶心呕吐症状略缓解，头晕、行走不稳等情况突然加重，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。检查颅脑CT提示右基底节软化灶。立即请神经内科会诊。

　　查体右手指鼻试验、右侧跟膝胫试验阳性。颅脑MRI+DWI+MRA示右侧小脑中脚急性脑梗塞、脑干和丘脑多发腔隙性脑梗塞、脑动脉多发硬化等。

　　再次请神经内科会诊，考虑「急性小脑梗塞」，予抗血小板、营养脑细胞、抗氧化、改善脑循环等治疗，1周后恶心呕吐完全消失，半月后可正常行走，偶有头晕发作。回顾患者症状，考虑均由「急性小脑梗塞」所为。

　　背景知识

　　1.眩晕或头晕、恶心呕吐是小脑梗塞最常见的主诉，伴或不伴头痛、共济失调，肌力、肌张力正常或不正常，病理征可为阴性或阳性，累及脑干者出现意识障碍。

　　2.小脑梗塞者出现共济失调，一般表现为病灶同侧肢体。

　　3.小脑梗塞症状无特异性，易与椎-基底动脉供血不足、梅尼尔氏病、前庭神经炎和颈椎病等混淆。

　　4.MRI为确诊小脑梗塞首选，颅脑CT确诊较MRI困难，或因扫描因检查时间过早，或因小脑位于后颅凹，受颅后窝骨性结构干扰显示不清，不能很好显示梗塞灶。

　　5.轻者内科治疗，重者手术减压。

　　反思

　　作为内分泌科医生，探讨神经内科知识实为班门弄斧。写作本文目的，是有以下反思和同道共勉：

　　1.本例患者有糖尿病胃轻瘫病史，再次因恶心呕吐就诊，诊治存在思维定势。诊断糖尿病胃轻瘫务必进行彻底排查其它病因。

　　2.首诊时，本例患者伴有发作性头晕、走路不稳症状，因为轻微，故未引起重视。故采集病史时务必客观、全面、仔细，同时综合分析伴随症状。

　　3.首诊及查房时，神经系统查体不详细，没有做共济失调方面的检查。糖尿病并发症涉及多学科，内分泌科医生应该熟练掌握其它专科体格检查。

　　4.糖尿病是脑血管意外发生的高危因素，糖尿病患者出现不能解释的恶心呕吐、头晕或眩晕、共济失调等，一定要排查小脑梗塞可能。

　　5.要做一个优秀的内分泌科医生，前提是，先做一个优秀的内科医生。