中国２型糖尿病防治指南（基层版）

　　临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”；非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2011年，CDS和中华医学会外科学分会就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识，认可代谢手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者。通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有2种：1.可调节胃束带术（adjustablegastricbanding，AGB）：属于限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连，通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年，2型糖尿病缓解率60%。2、胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。

　　手术指征：

　　1.2型糖尿病患者，BMI≥35kg/m2；

　　2.2型糖尿病BMI32～34.9kg/m2，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c≥7.0%；

　　3.年龄在18～60岁之间；

　　4.2型糖尿病病程≤5年；

　　5.胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；

　　6.无其他腹部手术的禁忌症。

　　禁忌证：

　　1.滥用药物，酒精成瘾，患有难以控制的精神疾病的患者或对代谢手术的风险、益处和预期后果缺乏理解能力的患者；

　　2.明确诊断为1型糖尿病的患者；

　　3.胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者；

　　4.外科手术禁忌证者；

　　5.BMI<28kg/m2，而且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者；

　　6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。

　　附录21阿司匹林用于糖尿病心血管疾病的一级预防建议

　　整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础。

　　1．具有高危心血管风险（10年心血管风险>10%）的糖尿病患者：无血管疾病史，既往无胃溃疡或消化道出血病史，近期没有服用增加出血风险的药物，如非甾体抗炎药或华法林。成人患者服用阿司匹林，剂量75～150mg/天。心血管风险高危因素包括男性>50岁或女性>60岁，且合并下述一项危险因素者：心血管疾病家族史，高血压，吸烟，血脂异常或蛋白尿。

　　2．具有中危心血管风险（具有一个或多个危险因素的年轻患者，或无危险因素老年患者（男性>50岁，女性>60岁）或10年心血管风险5～10%的患者）的糖尿病患者可以考虑使用阿司匹林，剂量75～150mg/天。

　　3．低危心血管风险（男性<50岁或女性<60岁无其他心血管危险因素；10年心血管风险<5%）的成人糖尿病患者基于潜在出血不良反应可能抵消潜在的获益，因此不推荐使用阿司匹林。

　　4．特殊人群：

　　（1）21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，不推荐此类人群应用阿司匹林。

　　（2）对阿司匹林过敏的心血管疾病患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/天）作为替代治疗。对于阿司匹林不能耐受的患者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。

　　（3）联合治疗：发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治疗一年。

　　（4）其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者：阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血或活动性肝病患者。

　　附录26低血糖诊治流程

　　附录27糖尿病并发症昏迷与脑卒中昏迷鉴别

　　酮症酸中毒

　　低血糖昏迷

　　高血糖高渗性综合症

　　乳酸性酸中毒

　　脑卒中并发应激性高血糖

　　病因

　　糖尿病，感染中断胰岛素注射

　　降糖药物治疗；进餐少；活动量大

　　老年人；常有感染、呕吐、腹泻

　　肝肾功能不全；心肺功能不全；口服苯乙双胍

　　高血压；血管畸形；应激，无糖尿病史

　　症状

　　口渴、乏力；恶心、呕吐；腹痛、嗜睡

　　心悸、出汗、手抖、饥饿；意识不清

　　嗜睡、幻觉；抽搐

　　乏力、恶心；呕吐、嗜睡

　　肢体无力、麻木；言语障碍；恶心、呕吐，意识不清

　　体征

　　皮肤

　　失水、干燥

　　潮湿、多汗

　　失水

　　失水、潮红

　　正常

　　呼吸

　　深快、烂苹果味

　　正常

　　快

　　深快

　　正常或不规则

　　脉搏

　　细速

　　速而饱满

　　细速

　　细速

　　不定

　　血压

　　下降或正常

　　正常或稍高

　　下降

　　下降

　　升高

　　化验

　　尿糖

　　++++

　　-或+

　　++++

　　-或+

　　-或+

　　尿酮

　　+到++++

　　-

　　-或+

　　-或+

　　-

　　血糖

　　升高

　　显著降低

　　显著升高

　　正常或增高

　　轻度升高

　　血钠

　　降低或正常

　　正常

　　正常或显著升高

　　正常或增高

　　不定

　　pH

　　降低

　　正常

　　正常或稍低

　　降低

　　正常或稍低

　　血乳酸

　　稍升高

　　正常

　　正常

　　显著升高

　　正常或稍高

　　血渗透压

　　正常或升高

　　正常

　　显著升高

　　正常

　　轻度升高

　　附录31基层糖尿病管理的评估

　　一、考核评估的实施

　　1.考核评估工作至少每年进行1次，主要由卫生行政主管部门组织开展年度考核评估。

　　2.按照分级管理要求，对糖尿病患者与群体进行相关指标的考核评估。

　　3.考核评估可分层进行，省市级/区县级/城镇社区卫生服务中心（乡镇卫生院）/城镇社区卫生服务站（乡卫生室）/责任医师均可在相应范围进行考核评估。

　　二、考核评估指标

　　1.基本指标

　　⑴管理率：指基层社区卫生服务机构管理的糖尿病患者人数占辖区糖尿病患病总人数的比例。

　　计算公式：管理率=已管理糖尿病人数/辖区糖尿病患病总人数×100%

　　辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地居民普查、抽样调查获得或是选用本省或全国近期糖尿病患病率指标）。

　　⑵规范管理率：指实施分级规范管理的糖尿病患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者），占年度登记管理的糖尿病患者人数的比例。1年中坚持治疗并完成规范要求的随访次数达70%以上的，即视为规范管理。

　　计算公式：规范管理率=规范管理糖尿病患者人数/年度管理糖尿病患者人数×100%

　　⑶管理人群血糖的控制率：指接受管理的糖尿病患者中血糖达标的人数占管理糖尿病患者人数的比例。

　　计算公式：管理人群血糖控制率=血糖达标人数/管理糖尿病人数×100%

　　糖尿病的血糖达标为：糖化血红蛋白＜7%和/或空腹血糖＜7.2mmol/L。

　　2.人群糖尿病防治的指标

　　⑴糖尿病知晓率：指辖区居民诊断为糖尿病患者中知晓自己患糖尿病者的比率。

　　计算公式：糖尿病知晓率=知道自己患糖尿病的人数/被诊断的患糖尿病的总人数×100%

　　⑵糖尿病治疗率：指糖尿病患者中近1月采用生活方式干预或/和使用降糖药物的人数占整个辖区糖尿病患者总人数的比例。

　　计算公式：糖尿病治疗率=近1月采用生活方式干预或/和使用降糖药物的人数/整个辖区糖尿病患者总人数×100%

　　⑶糖尿病控制率：指血糖控制达标的糖尿病患者人数占整个辖区糖尿病患者总人数的比例。

　　计算公式：糖尿病控制率=血糖控制达标的糖尿病患者人数/整个辖区糖尿病患者总人数×100%

　　范例：某社区卫生服务中心辖区内共有成年居民1万人，全面普查体检查出糖尿病（包括正在治疗的糖尿病患者）1000人，其中500人在检查时知道自己患糖尿病，300人在1月内采用生活方式干预和/或使用降糖药物，检查时糖化血红蛋白＜7%和/或空腹血糖＜7.2mmol/L者有100人。计算该社区人群糖尿病知晓率为50%（500/1000）；糖尿病治疗率为30%（300/1000）；糖尿病控制率为10%（100/1000）。

　　该社区全部糖尿病患者中有400人已经接受糖尿病管理，管理人群中全年坚持治疗并完成规定随访次数70%以上的有300人，管理糖尿病患者中有200人血糖达标（糖化血红蛋白＜7%和/或空腹血糖＜7.2mmol/L）。据此计算得出该社区糖尿病管理率为40%（400/1000）；规范管理率为75%（300/400）；管理人群糖尿病控制率为50%（200/400）。