2015ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理

　　本期主题

　　2015ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理声明

　　文章要点

　　1．将影响HbA1c控制的因素分为不易改变和可改变两类，个体化综合考量降糖的获益与风险。

　　2．加入SGLT-2i证据，对降糖药物的使用风险及获益进行了更新。

　　3．明确各类胰岛素方案的推荐剂量及调节方案，分析常见胰岛素治疗方案，需根据患者特点和胰岛素的药效学特征进行选择。

　　内容概述

　　随着降糖药物种类越来越多，临床医生在药物的选择和使用方面存在着诸多问题。为此，美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）再次召集了专家进行讨论，更新了2012年发布的降糖策略推荐意见。

　　血糖控制目标

　　糖化血红蛋白（HbA1c）一般目标为7%，但应根据患者情况进行个体化处理。并与其他降低心血管风险的方案同时进行，包括戒烟等健康的生活方式、血压控制、血脂管理及某些情况下抗血小板治疗等个体化治疗。

　　药物选择

　　1.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：此次立场声明中药物选择部分与2012年版的最大不同就是SGLT-2i抑制剂的引入。这类药物可使HbA1c降低0.5%-1.0%。SGLT-2i的降糖作用不依赖胰岛素，因此这类药物可应用于2型糖尿病的任何阶段。此外，SGLT-2i的益处还包括适度的减重及稳定的降血压作用。目前已知的副反应包括：增加尿路感染风险，低血压，LDL和肌酐增高等。

　　2.噻唑烷二酮类（TZDs）：越来越多新证据证明TZDs尤其是吡格列酮与膀胱癌的发生无关。但此类药物易致体重增加和周围性水肿，并有增加心衰发生率、骨折发生风险（尤其在绝经后女性中）。

　　3.二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂：Savor研究表明，沙格列汀治疗组的患者因心衰住院的比例更高。多项其他研究正在进行之中，在研究结果出炉前，这类药物至少应在心衰患者中谨慎使用。

　　4.胰高血糖素样肽（GLP-1）受体激动剂，对于GLP-RA，基于欧洲及美国的一些研究证据，推荐了具体治疗方案(详见指南内容)。

　　治疗策略

　　二甲双胍仍是单药治疗的首选，提供了基础、餐时和预混胰岛素的应用流程图，并对如何起始胰岛素治疗和确定及调节胰岛素剂量进行了详细说明，基于最新的临床试验数据，放宽了对二甲双胍用于合并肾功能损伤患者的处方限制，建议肾小球滤过率（GFR）在45-60mL/min/1.73m2之间的患者可继续使用二甲双胍，但GFR低于30mL/min/1.73m2的患者应停止用药。此外，新声明依旧提供了详细的药物列表，包括目前已在美国获批上市的所有降糖药物种类、药物作用机制、优/缺点和治疗费用。

　　给出了基础、餐时和预混胰岛素的应用流程图，对如何起始胰岛素治疗和确定及调节胰岛素剂量进行了详细说明。并且对于部分特殊类型患者（难以达到控制的患者）给出了具体的治疗建议。

　　本声明继续强调对2型糖尿病患者采取任何治疗措施都要同时考虑影响疾病的其他控制因素，其中年龄是尤为重要的因素，此外还有常见的并发症，如冠心病、心力衰竭、肝/肾功能异常、老年痴呆和高/低血糖风险（以及由此引发的更严重不良反应）等，体重、性别、种族、遗传学差异等也都应纳入决策的考虑范畴。另外，本声明提到一些热点问题也值得关注，如上文所述DPP-4抑制剂与心力衰竭的关系、SGLT2抑制剂与肾功能的关系等。本声明再次重申费用是医疗决策中需要考虑的非常重要的因素，新药往往带来高昂的医疗费用，临床医师可能需要采用更为廉价的仿制药来适应患者的经济能力和个人意愿。