妊娠期糖尿病胰岛素治疗

　　由于高血糖与妊娠预后相关性研究提示，国际妊娠合并糖尿病研究组织将妊娠期糖尿病(GDM)的诊断标准进一步降低，使得GDM发病率可达15%～20%。但大约95%以上的GDM孕妇可以通过单纯的医学营养治疗即可将血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕妇需要用胰岛素治疗才能将血糖控制在理想水平。

　　3种GDM孕妇需胰岛素治疗

　　GDM胰岛素治疗的指征包括采用医学营养治疗后2周血糖仍达不到以下标准者：

　　1.空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L、餐后2h血糖<6.7mmol/L，且只要有一项不达标者即需要用胰岛素治疗；

　　2.用医学营养治疗后血糖虽达到上述标准，但病人出现体重减轻者；

　　3.用医学营养治疗后血糖虽达到上述标准，病人体重也不减轻，但出现酮症者。

　　因此，不能仅依据病人的血糖水平是否达标来决定是否用胰岛素治疗。

　　GDM使用胰岛素的种类

　　按胰岛素的来源可分为动物源胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物，由于免疫原性问题临床上较少使用动物胰岛素，因为使用一段时间后机体会产生胰岛素抗体而降低胰岛素的作用效果。因而，临床上较多使用人胰岛素和胰岛素类似物。

　　按胰岛素的起效时间临床上可以使用的胰岛素有超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素，以及上述不同胰岛素的混合制剂。

　　临床上何时注射何种胰岛素均是依据胰岛素的药效动力学及药代动力学特点进行选择。由于注射超短效胰岛素后不需要等待太长时间进餐，因而更适合孕妇使用。较多研究也表明超短效胰岛素治疗效果不比短效胰岛素差，且副反应明显比短效胰岛素少，尤其是低血糖的发生率更低。

　　治疗GDM胰岛素的使用剂量

　　由于GDM患者病情个体化差异较大，因而GDM患者使用胰岛素没有一个固定的剂量。通常在选择剂量时需要考虑患者的孕周、血糖水平、体重指数。

　　以下公式可供选择使用胰岛素剂量时的参考：

　　早期妊娠0.1～0.3U/(kg·d)，

　　孕24～31周0.5～0.8U/(kg·d)，

　　孕32～35周0.9U/(kg·d)，

　　孕36～40周1.0U/(kg·d)，

　　体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但至妊娠后期，胰岛素需求量可能减少，特别在夜间，这可能与胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退。

　　上述公式计算出的胰岛素使用量若超过20U，则应分次注射，若小于20U可以一次性注射。通常GDM孕妇上午的血糖较难控制，因而在早餐前的胰岛素总量可达1d总量的2/3或1/2，而午、晚餐前胰岛素用量占总量的1/3或1/2。

　　在开始使用胰岛素时由于对患者胰岛素敏感性不了解，故首次用量可以用计算出的总量的1/3～1/2。这样不至于出现严重的低血糖。

　　初用胰岛素一律用短效胰岛素，待血糖稳定后，再改用其他种类胰岛素，胰岛素用量宜小剂量开始，然后每隔2～3d根据血糖情况调整剂量。每次调整以1～2U为宜，极少数为4U。

　　密切监测血糖：最理想为监测7次/d，即3餐前半小时及3餐后2h及夜间10时或午夜0时，但不易被孕妇接受，可采用晨空腹、餐后2h、晚餐前半小时、夜间10点时段监测。待血糖控制稳定后改为每周2次。

　　由于绝大多数GDM孕妇表现为早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效或速效胰岛素方案即能达到理想控制。少数GDM孕妇早晨空腹血糖也会升高，这时，除按上述3次/d注射方案外，还需在睡前注射1次中效胰岛素以控制第2天早晨空腹血糖。

　　若血糖已经控制接近达标，为减少注射次数增加患者的依从性可以改用混合胰岛素注射方法。如早餐前及晚餐前2次注射混合胰岛素也可以维持血糖的稳定。有多种混合胰岛素的剂型可供选择，有30%的短效与70%的中效混合制剂，有短效和中效各占50%的剂型，也有速效和中效混合制剂。临床上主要依据孕妇的血糖特点选择性使用。

　　分娩期及剖宫产围手术期胰岛素使用

　　分娩当天停用胰岛素，产程中每1～2h监测1次血糖，避免血糖过高和过低的波动。及时发现血糖的变化、调整胰岛素的用量，保持孕妇血糖正常以防发生酮症酸中毒和新生儿低血糖非常重要。同时注意加强产程中胎儿监护，产程不宜太长。

　　产程中使血糖维持在5.6mmol/L左右(4.0~8.0mmol/L)，若血糖超过8.0mmol/L则可用适量胰岛素。若血糖过低可用5%或10%葡萄糖注射液静脉滴注。按每5g糖加1U胰岛素的比例加入一定量的胰岛素，使血糖稳定维持在上述范围内。

　　产后胰岛素的使用

　　GDM者分娩后多数患者不再需要胰岛素治疗，需要及时减量或停药，防止发生低血糖。

　　糖尿病合并妊娠者，需减到孕前量或停用胰岛素，一般先减至孕期用量的25%～40%，尤其是母乳喂养者更应适当减少产后胰岛素用量。

　　剖宫产术后恢复正常饮食后需根据血糖监测情况决定是否继续使用胰岛素。禁食期间仍需每天给予一定的葡萄糖。

　　治疗GDM胰岛素使用应注意：

　　保持患者的情绪稳定、睡眠稳定、饮食稳定，否则会导致血糖的波动，若这时调整胰岛素的用量就会出现不良反应；

　　告知在胰岛素使用过程中如何及时发现和处理低血糖问题，可日常生活中随身携带一些甜食，以备有低血糖预兆时使用；

　　患者随身携带个人疾病信息卡，以便在低血糖晕厥时被发现和识别；在监测血糖的同时监测尿酮。