1 型糖尿病患者妊娠期该如何治疗？

　　由于女性T1DM患者在孕前、孕期、妊娠以及产后各阶对于T1DM的治疗有别于普通患者，且各阶段血糖控制目标也存在差异。

　　来自美国波士顿Joslin糖尿病中心的Feldman博士等人通过深入研究及总结，针对女性T1DM患者在上述各阶段的不同特点及降糖目标给出了参考性治疗措施，并将相关结果于2016年6月24日发表在CurrentDiabetesReports杂志。

　　孕前期护理

　　孕前咨询

　　由于血糖异常（特别是血糖升高）在女性备孕及怀孕前3个月不仅会造成自然流产、早产、先兆子痫等，还与胎儿先天性畸形、心脏及神经管缺陷存在一定联系，因此该期需要严格控制患者血糖。

　　血糖控制目标：严格控制HbA1c在7%以下，且在无明显低血糖的前提下尽可能接近6%。

　　孕前咨询常常被人们忽略，但却起到至关重要的作用。为安全起见，若患者处于备孕阶段，医生当推荐其先将血糖控制在目标范围内再考虑受孕；若患者高度怀疑已经受孕，医生应当根据具体情况给予药物进行干预。

　　营养咨询

　　为了优化血糖控制，患者不仅需要在膳食中准确而严格进行碳水化合物摄入量的控制，一定程度药物营养治疗也是必要的。特别是产前维生素和叶酸的摄入能够降低孕妇DM患者发生新生儿先天性畸形的风险。

　　DM控制

　　女性T1DM患者应当每月就诊一次直至血糖控制达到目标。对孕妇而言，血糖控制目标为：HA1c＜7%，且在无严重低血糖的前提下尽可能使HA1c接近6%，建议空腹血糖维持在80-110mg/dL，餐后1h血糖达到100-155mg/dL。

　　妊娠期

　　T1DM孕妇的护理较复杂且需要包括内分泌科医生、妇产科医生、营养师、配偶等在内多方面的专业护理。由于T1DM患者体内胰岛素缺乏导致母体葡萄糖水平过高，过高的葡萄糖通过胎盘使胎儿体内葡萄糖也升高，最终使胎儿体内脂肪大量堆积增加巨大儿的发生风险，同时由于新生儿的能源物质过盛或可增加其发生肥胖及葡萄糖调节受损的风险。

　　胰岛素治疗

　　孕期对于T1DM患者而言，在无明显低血糖症状出现的前提下，血糖控制水平应达到：空腹血糖60-99mg/dL，餐后血糖峰值100-129mg/dL，且HA1c＜6%。当孕妇餐前血糖>70mg/dL且无低血糖症状出现时推荐餐前10-15min服用胰岛素药丸。

　　此外，孕期胰岛素的用药计量不尽相同，前9周逐渐增加，9-16周逐渐降低，随后继续增加剂量至第37周，孕期最后一个月开始降低剂量。

　　低血糖

　　T1DM患者中约有高达50%的孕妇或可发生严重低血糖事件。由于常在怀孕前3个月的夜间发生，因此多数情况下孕妇并无意识。

　　低血糖事件虽不会增加胎儿出生缺陷或死亡率，对胎儿心脏、呼吸、运动等功能也无明显影响，但严重低血糖对母体及胎儿的影响较为不利。因此，T1DM的孕妇应在下述情况下及时监测血糖，如：餐前、餐后、运动前后，若有必要还需监测夜间血糖。

　　高血糖

　　由于孕妇本身处于酮症易发状态，因此其血糖水平较低时便有可能发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）。诱发DKA的因素包括：感染、胰岛素泵出现问题或使用某种药物（如：特布他林、糖皮质激素等）。当患者出现高血糖时应及时注射胰岛素进行治疗。

　　孕妇分娩时血糖水平较孕期血糖水平而言，对新生儿影响更严重。当孕妇分娩时血糖水平<100mg/dL时，新生儿便极有可能发生低血糖风险，因此孕妇须控制好整个孕期血糖水平。

　　高血压

　　对于服用降压药的慢性高血压患者而言，血压控制目标为：收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg。若患者本身存在慢性高血压，则在受孕前就需要进行降压治疗，且应服用副作用较小的降压药，如：多巴胺和拉贝洛尔，孕妇不推荐使用利尿剂、β-受体阻滞剂、阿替洛尔等，ACE-I和ARB类药物可在妊娠中晚期使用。

　　肾病

　　对于病情不复杂的T1DM患者，孕期尿蛋白排泄（UAE）率会有轻度升高，但妊娠后6周内基本恢复正常，肾小球滤过率（GFR）孕期也将升高50%。相反，若患者出现糖尿病肾病且肾功能不足时，患者在妊娠期及妊娠后GFR会显著降低甚至或可出现肾衰。

　　视网膜病变

　　T1DM妊娠期女性，自身也可能引起短期视网膜功能减退，因此，建议每3个月进行一次眼底检查，若病情严重就诊频率应相应增加。出现糖尿病视网膜病变的患者若需治疗可进行激光治疗。

　　神经病变

　　由于DM会引起胃肠道反应，因此，T1DM女性在妊娠前就已存在的胃轻瘫会加重妊娠期呕吐症状。神经病变存在多种表现形式，但应注意区分其与先兆子痫。

　　高脂血症

　　T1DM女性患者妊娠期若出现蛋白尿或视网膜病变，通常会有低密度脂蛋白（LDL）、胆固醇以及甘油三酯的升高，高密度脂蛋白(HDL)和总胆固醇可升高50%，甘油三酯可高达正常值的两倍。

　　因此，患者应当在营养学家指导下减少饱和脂肪的摄入。若患者出现严重高甘油三酯血症（>1000mg/dL），建议使用ω-3脂肪酸可减少胰腺炎的发生。

　　甲状腺功能减退

　　患桥本甲状腺炎的女性患者妊娠期应每4-6周检测一次TSH水平。TSH目标：妊娠期前3个月0.1-2.5μU/ml，妊娠期后3个月0.2-3μU/ml。由于妊娠期女性体内升高的雌激素会使甲状腺激素结合球蛋白增加，因此T4值应为正常值的1.5倍。

　　最佳治疗方法为甲状腺激素替代疗法，在妊娠6-16周开始迅速加量，加至妊娠第20周后维持稳定。通常在妊娠第10周，甲状腺激素计量较基础值增加30%，妊娠第20周，计量增加50%。此外，对于妊娠女性应每周再另加服两片甲状腺素片。通常，妊娠结束后甲状腺激素便可恢复至妊娠前计量。

　　甲状腺功能亢进

　　常见于Graves病，患者体内甲状腺激素受体结合抗体通常会升高，且会遗传给后代。因此，妊娠期女性若患有Graves病（即便已治愈），妊娠后其新生儿需要检查甲状腺功能以及心率。

　　美国甲状腺协会等推荐：对于患有Graves病的妊娠女性，妊娠前3个月服用丙基硫氧嘧啶进行治疗，妊娠4个月开始服用甲巯咪唑进行治疗。在此期间禁用放射性碘进行治疗，仅当患者无法服用抗甲药物时考虑甲状腺手术进行治疗。

　　其他

　　若妊娠期女性血糖控制不佳，还会增加巨大儿和早产的风险，因此应在妊娠期严格控制血糖。

　　妊娠后

　　胰岛素剂量

　　妊娠后，患者对于胰岛素高度敏感，因此需要减少其用量，通常减至妊娠期前50%的用量。且哺乳女性所需胰岛素剂量须低于不哺乳女性患者用药剂量。

　　母乳喂养

　　对于T1DM女性患者而言，母乳喂养对母婴都有很大裨益，不仅可以增加胰岛素敏感性，减重，还可改善睡眠。若哺乳期患者仍需用药，医生应考虑药物是否对新生儿产生影响。

　　甲状腺

　　对于哺乳期女性而言，左旋甲状腺素片可用于治疗甲状腺功能减退患者，若患者甲状腺功能亢进，中低计量的抗甲药物亦可用于治疗（甲巯咪唑20-30mg/d或丙硫氧嘧啶<300mg/d）。其中甲巯咪唑优于丙硫氧嘧啶，且最佳服用时间为刚哺乳后。

　　避孕

　　哺乳期避孕最佳方法为宫内避孕装置，不推荐单纯孕激素或雌激素药物避孕。