【医者大家】纪立农：胰岛素控制血糖“三步走”策略探讨

　　【医者大家】纪立农：胰岛素控制血糖“三步走”策略探讨

　　在去年行业内举办的一次会议上，北京大学人民医院内分泌科主任纪立农做了“回归基础、安全达标——胰岛素控制高血糖的策略探讨”主题演讲报告，对胰岛素控制血糖提出了自己的看法，并围绕糖尿病的并发症来展开论述。

　　纪立农称，糖尿病的并发症可分为微血管病变和大血管病变，其中微血管病变并发症表现有足病(足部坏疽、截肢)、肾病(肾功能衰竭、尿毒症)、眼病(模糊不清、失明)以及神经系统疾病，造成病变的危险因素有血糖、高血压、凝血功能障碍灯;而大血管病变并发症表现有足病、缺血性心脏病、中风、周围血管病变等，导致其病变的危险因素有高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、凝血功能障碍等。

　　微血管和大血管病变均与血糖有关，如何来血糖控制呢?纪立农分析说，血糖达标比血脂、血压达标要困难许多，32%的病人血糖控制差-HA1c>7.5%,只有47%口服降糖药治疗病人和37%胰岛素治疗的病人得到很好的血糖控制。采用饮食和运动治疗的病人平均糖化血红蛋白(HbA1c)为7.23%，口服降糖药治疗的病人为7.43%，而胰岛素治疗的病人为8.25%，其中需要胰岛素治疗控制血糖的患者的血糖控制平均水平最差，“因受病因的复杂性、疾病的仅占性、手段的局限性和行为的限制，高血糖治疗手段和结局之间还是存在一定差距。”

　　而如何实现HbA1c正常化呢?纪立农称，空腹血糖正常化+餐后血糖正常化=HbA1c正常化，空腹血糖控制比较容易达标，空腹血糖正常化是个体化治疗的基石，低血糖是血糖正常化的副产物，甘精胰岛素是目前使空腹血糖安全达标最好的胰岛素，空腹血糖控制目标是在4.4-6.1。

　　如何用胰岛素来控制血糖，纪立农用美国糖尿病协会(ADA)启动和调整胰岛素治疗的原则来做具体论述，称分为三步来操作。

　　第一步：启动胰岛素。检测空腹葡萄糖并提高治疗，直到达到3.8-7.22mmol/l(70-130mg/dl)的目标范围，典型的加量方法是每3天加2单位，但如果空腹血糖>10mmol/l(>180mg/dl),增量可以更大，如每3天4单位。如果出现低血糖，或如果空腹血糖>3.89mmol/l(70mg/dl),睡前剂量减少≥4单位，或如果剂量>60单位，减少10%。等到2-3个月后，如果HbA1c<7%，则继续该方案，并每3个月监测一次HbA1c，如果HbA1c≥7%，那么即可进入第二步。

　　第二步：强化胰岛素。如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1c≥7%，测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，并增加第二次胰岛素注射，如果午餐前血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素，如果晚餐前血糖超出范围，则在早餐前增加NPH,或在午餐前增加速效胰岛素，如果睡前血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素，通常可以从4单位开始，每3天调整2单位，直到血糖控制在正常范围内。等到2-3个月后，如果HbA1c<7%,继续此方案，并每3个月检测HbA1c，如果HbA1c≥7%，则可进入第三步。

　　第三步：进一步强化胰岛素。复查餐前血糖，如果超出范围，可能需要增加第三次注射，如果HbA1c≥7%，检测餐后2小时水平，调整餐前速效胰岛素。在剂量调整期间不推荐使用预混胰岛素，通常仅当速效及中效胰岛素的比例和其在预混胰岛素的比例相同时，方可在早餐和晚餐前使用。

　　不过，对于胰岛素的作用，纪立农也做提醒，称胰岛素是把双刃剑，有利也有弊。