高血糖危象，你怕了吗？！

　　临床上，有很多糖尿病患者未能得到及时诊断——尤其是以高血糖危象为首发症状的就诊者，若诊疗不及时会有生命危险。

　　高血糖危象主要包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）及高血糖高渗状态(HHS)，它的诱因有哪些？该如何诊断和治疗呢？今天我们将进行详细讲解。

　　哪些因素会诱发高血糖危象？

　　1、糖尿病相关因素：新发糖尿病、病情控制不佳、治疗中断、胰岛素泵故障等。

　　2、急性疾病：感染（最常见诱因）、心肌梗死、急性胰腺炎、腹部严重疾病、脑血管意外、严重烧伤、肾衰等。

　　3、药物：噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂、苯妥英钠、糖皮质激素、利巴韦林、顺铂、L-门冬酰胺、生长抑素、静脉营养、酒精、可卡因、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂等。

　　4、特殊生理：经期、妊娠、精神创伤、大量进食等。

　　高血糖危象该如何诊断？

　　临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。

　　1、DKA和HHS的诊断标准如下：

　　（图1：DKA和HHS的诊断标准；点击可看大图）

　　另外，诊断时应注意以下几点：

　　①DKA常呈急性发病，发病很快；HHS发病缓慢，历经数日到数周。

　　②DKA患者常见恶心、呕吐和弥漫性腹痛（>50%），但HHS患者罕见。对腹痛患者需认真分析，因为腹痛既可以是DKA的结果，也可能是DKA的诱因(尤其在年轻患者)；如果脱水和代谢性酸中毒纠正后，腹痛仍不缓解，则需进一步检查。

　　③与DKA相比，HHS失水更为严重、神经精神症状更为突出；HHS还可表现为局灶神经症状（偏盲和偏瘫）及占位性表现（局灶性或广泛性）。

　　2、鉴别诊断

　　高血糖危象主要与以下疾病进行鉴别（鉴别要点见图2）：

　　①糖尿病酮症：在DKA发展过程中当患者对酸碱平衡处于代偿阶段，可以仅表现为酮症；

　　②其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、乳酸性酸中毒；

　　③其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。

　　补液，是治疗的第一要务！

　　一旦发生高血糖危象，需尽快补液以恢复血容量、纠正脱水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。

　　1、补液治疗

　　第一个24小时内，输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml（不同时段补液量见图3）；补液时，需根据出入量、实验室指标及临床表现等来判断补液效果；DKA血糖11.1mmol/L、HHS血糖16.7mmol/L左右时，开始输入5%葡萄糖溶液并继续胰岛素治疗。

　　2、胰岛素治疗

　　①治疗轻-中度的DKA患者时，可以采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素的方法；

　　②当DKA或HHS缓解，患者可以进食时，应该开始常规皮下注射胰岛素方案；在停止静脉输入胰岛素前1-2小时进行8U胰岛素皮下注射。若患者无法进食，推荐持续静脉胰岛素注射及补液治疗。

　　③未用过胰岛素的患者，起始可以给予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰岛素方案。

　　3、补钾治疗

　　①为防止发生低钾血症，在血钾＜5.2mmol/L时，并有足够尿量（＞40ml/h）的前提下，应开始补钾；一般在每1L输入溶液中加氯化钾1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。

　　②静脉补钾停止后改为氯化钾1～3g/d口服1周。

　　③发现血钾<3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗。

　　4、补碱治疗

　　①pH<6.9的成年患者进行补碱治疗；

　　②补碱方法为NaHCO38.4g及氯化钾0.8g配于400ml无菌用水（等渗等张液）中，以200ml/h速度滴注至少2小时，直至pH>7.0；此后，静脉血pH应该每2小时测定一次，直到pH维持在7.0以上。如果需要，治疗应该每2h重复进行一次。

　　③pH≥6.9的患者无需进行碳酸氢盐治疗，休克时类外；警惕补碱后易出现低钾血症、组织摄氧量减少和中枢神经系统酸中毒等不利影响。

　　5、磷酸盐治疗

　　①大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度<0.3mmol/L者可以补充磷酸盐。如需要，可以将磷酸钾4.2-6.4g加入输液中。

　　②在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。

　　6、治疗监测

　　①建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮水平，随后每2-4小时检测一次电解质和HCO3-含量，每4小时检测血尿素氮和血肌酐水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。

　　②不能检测血酮时，用尿酮代替，但是有滞后；重症病人需加强HCO3-检测；严重肾功能不全时尿酮排除障碍，出现假阴性。

　　专家提示：

　　除了采取以上措施，治疗中还应该注意：①血浆渗透压下降的速度应≤3mOsm/L/h，目标值为285～295mOsm/L；②警惕脑水肿、急性肾衰、低血糖、血栓形成的发生。

　　另外，由于高血糖危象的危险性很高，预防工作尤为重要。对于糖尿病患者来讲，长期坚持严格血糖控制是预防的最有效措施；还要避免一些高血糖危象的诱因，如预防感染、应激情况；处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系；提高对本病的认识，以做到早识别、早诊断、早治疗。