如何管好住院患者血糖？

　　住院高血糖现状如何？

　　1、住院高血糖的诊断标准与分类：

　　2013年《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》（以下简称《共识》）将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L作为住院高血糖的诊断标准。

　　2、住院高血糖人群主要分为：

　　①应激性高血糖；

　　②药源性高血糖，如糖皮质激素所致的高血糖；

　　③糖尿病前期；

　　④新诊断糖尿病；

　　⑤已知糖尿病；

　　⑥妊娠期显性糖尿病和妊娠期糖尿病等；

　　2、成人住院患者的流行病学：

　　一项覆盖575家医院、3484795例住院患者的血糖控制调查发现：ICU患者每日血糖中高血糖（>10mmo/L）发生率为32.2%，低血糖（<3.9mmol/L）发生率为6.3%；非ICU患者每日血糖中高血糖发生率为32.0%，低血糖发生率为5.7%（见下图）。

　　3、超过3/4的冠心病住院患者合并糖代谢异常：

　　“中国心脏调查”（对我国7个城市、52个中心的3513名冠心病住院患者的糖代谢状况进行统计分析）显示，冠心病住院患者糖代谢异常患病率为76.9%，其中糖尿病患病率为52.9%，糖调节受损患病率为24.0%。

　　4、围手术期患者常伴有高血糖：

　　2005-2010年间来自SCOAP项目数据的一项回顾性队列研究对11633例患者手术当天、术后1天或术后2天的血糖水平进行相关分析后发现，29.1%的患者伴有高血糖（>10mmol/L）。

　　住院高血糖危害多，不得不防！

　　1、住院患者高血糖的原因

　　住院高血糖主要由疾病或治疗引起：

　　疾病原因：疾病应激导致的机体反调节激素增加、碳水化合物的代谢改变、肝脏葡萄糖生成增加、胰岛素抵抗等；

　　治疗原因：临床干预措施，尤其是糖皮质激素、升压药、肠内/肠外营养的应用等。

　　2、住院高血糖对患者的危害

　　住院高血糖可能会导致患者白细胞功能损伤、免疫球蛋白功能下降、伤口愈合延迟、心脏代谢受损、肾小球滤过率增高及血管内皮功能受损等，从而导致死亡率增加、并发症和感染风险增加、住院时间延长及医疗费用增加等不良影响。

　　（住院高血糖的危害）

　　3、住院患者医疗费用增加

　　国内的一项研究纳入2009年11月-2011年7月间住院治疗的4868例患者，分析患者入院时血糖水平与医疗费用、疾病预后之间的关系，结果发现，住院高血糖患者住院期间的医疗费用高达14064.7元，比非高血糖患者的费用支出高出约5000元（见下图）。

　　（高血糖与非高血糖住院患者医疗费用比较）

　　4、高血糖增加手术患者术后感染、再手术及死亡风险

　　同样是SCOAP项目数据的回顾性队列研究结果显示，在校正了相关临床因素（如年龄、性别、BMI等）之后，血糖>10mmol/L患者的术后感染、再手术治疗、死亡风险分别是血糖≤10mmol/L者的2.0、1.8、2.71倍。

　　住院患者的个体化血糖管理目标和方案

　　1、住院患者高血糖管理原则

　　《共识》推荐以安全降糖为前提、权衡达到血糖控制目标的利与弊、个体化或量身制作式的血糖管理——

　　（住院患者高血糖管理原则）

　　2、血糖控制目标分为三个层次

　　《共识》将住院患者的血糖控制目标分为三个层次：一般控制、宽松控制和严格控制（见下图）；其中严格的血糖控制适用于新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）的患者，以更好地控制血糖、预防或延缓并发症；宽松控制则适用于心脑血管风险较高等患者。

　　（血糖控制目标三层次）

　　3、重症患者、口服降糖药治疗无法控制时，优选胰岛素控制血糖

　　以ICU患者为例，由于病情较重，一般只能采取胰岛素治疗，在患者开始进食并血糖平稳时，持续静脉胰岛素滴注（CII）应改为皮下胰岛素注射。

　　（持续静脉胰岛素滴注改为皮下胰岛素的剂量调整）

　　4、围手术期高血糖患者的血糖控制

　　围手术期高血糖患者应根据手术时机、手术规模或类型制定不同的血糖控制目标——

　　5、围手术期患者的术前血糖管理

　　入院前已经使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案，患者应在术前一天和手术当日进行适当的胰岛素方案调整——

　　6、围手术期患者的术后血糖管理

　　中国《围手术血糖管理专家共识》建议，围手术期患者术后病情稳定后可从静脉输注胰岛素过渡到皮下注射胰岛素方案：尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者可给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。

　　从住院到出院，需要完整的管理方案

　　童教授强调，从住院到出院，完整的管理方案必不可少，尤其是在出院前患者教育方面我们做的还远远不够。国外建议在患者出院时制作一张纸质版的建议表，详细告知患者需要注意的事项，这样能够在患者出院之后继续做好患者的管理工作。