痛性糖尿病神经病变的止痛药物治疗

　　在糖尿病患者人群中，痛性糖尿病神经病变的发病率，根据不同研究标准，从3%～20%不等，是临床上慢性疼痛综合症最常见的原因之一。痛性糖尿病神经病变通常表现为肢体远端特别是下肢皮肤的烧灼样疼痛、自发性疼痛及痛觉过敏等，还通常伴有其他感觉过敏和自主神经功能障碍，严重者还可伴有焦虑和抑郁等。

　　3年前，遵义有位痛性糖尿病神经病变的患者无法忍受昼夜不停的疼痛，选择了跳楼自尽。3年后的今天，对糖尿病疼痛性神经病变的止痛药物并无大的进展。廖二元教授主编的第3版《内分泌代谢病学》有句话可谓经典：用于疼痛性神经病变治疗的药物很多，但疗效均有限。

　　一、西药

　　1.抗癫痫药物与抗惊厥药：

　　⑴.加巴喷丁原是一种抗癫痫药物，但后来发现抑制神经痛的作用强大。一般可单药治疗或与鸦片类药物合用。有效剂量范围在900～3600mg/日，推荐最大有效剂量1800mg/日，但剂量应个体化。

　　⑵.苯妥英钠及卡马西平、丙戊酸钠。

　　⑶.其他新药如拉莫三嗪和托吡酯也被逐渐应用于临床。Eisenberg等在一个随机双盲的药物试验中，认为拉莫三嗪（起始量为25mg/d，逐渐加量至最大维持量400mg/d）可有效改善痛性糖尿病神经病变的症状，并且副作用少。

　　2.抗抑郁药

　　⑴.三环类抗抑郁药：仍是治疗神经性疼痛的一线药物。机制可能是通过抑制神经轴突对5-羟色胺或去甲肾上腺素的再摄取，提高疼痛的阈值而起止痛作用，并能阻止受损神经发放神经冲动。此类药物不仅能缓解疼痛，而且还可以改善患者的抑郁情绪，但是起效慢，常需2～3周。

　　最常用药物为阿米替林和丙咪嗪，12.5mg2～3次/日，1周后增至25mg/次，2～3次/日。主要副作用是嗜睡，因此，可于夜间给药，尤其适用于睡眠差和夜间疼痛的患者。抗抑郁剂对减轻纤维肌痛、慢性腰背痛、糖尿病神经痛和带状疱疹神经痛有效。文拉法辛疗效较佳，且无抗胆碱及抗组胺的副反应。

　　⑵.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：是一种新型抗抑郁药，可选择性抑制突触前膜对5-羟色胺的再摄取，使神经细胞突触间隙中可供利用的5-羟色胺增多而缓解疼痛，也需1～2周的起效期。

　　常用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有帕罗西汀、文拉法辛、西肽普兰等，均能不同程度地缓解糖尿病周围神经病变疼痛。

　　3.外用局部麻醉剂：5%的利多卡因药膏。

　　4.麻醉性镇痛药物：这类药物主要作用中枢痛觉传导通路的阿片受体而提高痛阈，对伤害刺激不再感到疼痛，常见的有曲马多、可待因、羟考酮、美沙酮等，最常见的副作用是镇静、便秘、恶心、呕吐及药物成瘾性。

　　5.非甾体类抗炎药：通过无选择性地抑制前列腺素的合成而起到镇痛效果，早在20世纪80年代曾有研究报道非甾体类抗炎药对治疗痛性糖尿病神经病变有效，在这之后很少见到相关报道。

　　二、中成药：木丹颗粒

　　木丹颗粒是中国首创明确治疗糖尿病周围神经病变的现代专利中药。成份：黄芪、延胡索(醋制)、三七、赤芍、丹参、川芎、红花、苏木、鸡血藤。功能：益气活血，通络止痛。主治：用于治疗糖尿病性周围神经病变属气虚络阻证，临床表现为四肢末梢及躯干部麻木、疼痛及感觉异常；或见肌肤甲错、面色晦暗、倦怠乏力、神疲懒言、自汗等。

　　对于痛性糖尿病神经病变患者应同时予以心理治疗。有不少患者因疼痛一时不见好转，丧失信心，产生抑郁情绪，甚至于有自杀倾向。因此，在予以药物治疗的同时，因此配合心理治疗很有必要。

　　我曾经遇到一位痛性糖尿病神经病变的患者，在多家医院就诊疗效欠佳，一度想放弃治疗。经过我耐心沟通，再次配合治疗，予以改用胰岛素强化治疗方案严格控制血糖，并口服甲钴胺修复神经、依帕司他片改善代谢紊乱、α-硫辛酸抗氧化应激、贝前列素钠改善微循环，并加用木丹颗粒。持续治疗1个月后，患者症状明显好转，目前对自己重新找回自信。

　　本文最后，我用下面一句话结尾：虽然用于痛性糖尿病神经病变治疗的药物疗效均有限，但不要轻言放弃，综合治疗并不一定无效。