糖尿病胃肠道自主神经病变

　　糖尿病胃肠道自主神经病变临床表现形式多样，可表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等。本文仅仅介绍糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性腹泻、糖尿病性便秘。

　　一、糖尿病性胃轻瘫：

　　1.临床表现

　　1/3左右的糖尿病患者出现胃轻瘫，老年糖尿病患者发病率更高，可达70％左右。主要表现为胃动力障碍、排空延迟所致的腹胀、早饱、嗳气或模糊不清的上腹部不适感，严重者出现恶心、呕吐，表现为胃潴留、胃扩张等。Jones等研究发现上腹饱胀感与胃轻瘫明显相关，女性患者明显高于男性。

　　正常人“吃嘛嘛香”，严重糖尿病性胃轻瘫“吃嘛吐嘛”。

　　2.诊断

　　⑴.有明确的糖尿病病史，需除外胃肠道自身的器质性病变、其他系统疾病和药物反应、精神因素等影响。

　　⑵.胃排空的闪烁图扫描（测定固体和液体食物排空的时间）有助于诊断，有报道B超和胃肠电图也可作出诊断，但首先需经上消化道钡餐或胃镜等检查排外消化道器质性病变和其他全身性疾病。

　　3.治疗

　　⑴.控制血糖。症状典型者推荐使用胰岛素控制血糖。鉴于双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药胃肠道反应较重，此类患者谨慎使用。

　　⑵.饮食治疗。

　　⑶.营养神经：可用B族维生素。

　　⑷对症治疗；中枢和外周多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺（胃复安），一般采用10～20mg，一日3次，此药兼有胆碱能和抗多巴胺能作用，易透过血，脑脊液屏障而出现锥体外系反应，不宜长期用。多潘立酮，常用剂量10～20mg，一日3次，可引起泌乳等不良反应。胃动素受体激动剂，一般采用红霉素，200mg，每日1次，但肝功能异常不宜使用。

　　⑸.呕吐剧烈伴有脱水患者，应积极纠正水电解质平衡。

　　⑹.手术：Watkins等发现胃切除术能明显缓解糖尿病胃轻瘫所致的难治性呕吐且无反弹。

　　二、糖尿病性腹泻：

　　1.临床表现

　　糖尿病性腹泻主要与糖尿病所致内脏自主神经变性有关，也可因小肠内细菌异常繁殖所致。多表现为间歇性水样泻或脂肪泻，有时腹泻与便秘交替出现，也可表现为顽固性水样泻，往往无明显诱因且以夜间多发。大多数患者伴有周围神经性病变（包括肌张力下降、腱反射减弱、四肢末梢感觉异常等）和自主神经病变（瞳孔对光反射减弱、多汗、尿潴留、大便失禁等），多发生于糖尿病病程较长、胰岛β细胞功能严重受损且血糖控制不良者。

　　2.诊断

　　⑴.有明确的糖尿病病史。

　　⑵.因糖尿病性腹泻无特异性，故诊断需除外其他原因所致，如肠源性、胰源性、肝胆源性和其他全身性疾病，必要时行小肠镜或胶囊内镜检查除外小肠病变。

　　3.治疗

　　糖尿病性腹泻需积极控制血糖、营养神经、饮食治疗外，腹泻可用洛哌丁胺，首剂4mg，以后每次2mg，同时可加用维生素制剂或微生态调节剂（如双歧三联活菌胶囊、酪酸梭菌活菌片等）。其他药物治疗包括：蒙脱石散、复合消化酶胶囊等。

　　并发感染者需加用抗生素，一般选用抗革兰阴性菌和厌氧菌类药物，如阿莫西林、甲硝唑等。

　　三、糖尿病性便秘：

　　1.临床表现

　　糖尿病性便秘是糖尿病患者中常见的消化道症状之一，约2/3的糖尿病患者有便秘史，糖尿病并发广泛神经病变患者便秘发生率约90%，主要因结肠动力障碍所致，有的患者表现为结肠扩张，甚至产生肠梗阻。

　　2.诊断

　　⑴.有明确的糖尿病病史。

　　⑵.糖尿病性便秘诊断为排除性，钡灌肠结肠造影、结肠镜检查除外结肠器质性病变如克罗恩病、结肠炎、结肠癌等后方可确诊。

　　3.治疗

　　良好的血糖控制是治疗的基础。高纤维素饮食配合促动力药（莫沙必利等）以及改善大便性状类药物（聚乙二醇4000散，商品名：福松）进行治疗，效果欠佳和顽固性便秘者可结合直肠电生理反馈治疗。

　　对于腹泻与便秘交替出现的糖尿病胃肠自主神经病变的患者，用药真的很头痛！所以说，防病远远重于治病！