最实用日本糖尿病足指南（1）

　　问题1：如何对糖尿病足严重性做评估？

　　推荐Wagner分级作为糖尿病足的初评（B），也同样推荐Texas大学分级进行糖尿病足严重性评估（B）。

　　尽管Wagner分级系统简单易行，被西方国家广泛使用，但是不能覆盖糖尿病足患者血运和感染情况，仅仅是深度分级。而Texas大学分级针对深部、血运和感染进行分级与分层，该指南提出前者适用于门诊患者，后者适用于住院患者。

　　笔者认为，Texas大学分级在门诊和病房都可以使用，如果需要进行详细的临床研究，建议使用PEDIS分级方法。

　　问题2：如何判断糖尿病足溃疡的细菌感染？

　　推荐为综合性评估：包括临床表现、血液指标、影像学和细菌培养（B)。

　　按照临床表现，首先分为非威胁肢体的感染和威胁肢体的感染。前者往往溃疡表浅，直径在2cm以内，无筋膜炎、脓腔、骨髓炎、血运相对好、血糖控制好；后者为深部感染，有缺血、血糖控制差。

　　笔者认为，这种分类方法在临床上很实用，可以首先对病情进行初步判断。

　　指南还强调，由于糖尿病患者存在神经病变，所以红肿热痛的炎症反应不典型，这时需要结合血液学指标，主要包括白细胞计数、C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）。这里需要和大家分享的是，许多老年人的WBC计数一般不高，而CRP和ESR相对敏感。对于深部感染，有些患者的CRP也不一定会升高。

　　X线平片在早期不易发现骨髓炎，但是对于软组织感染、气性坏疽的诊断有帮助。CT和MRI在需要进一步评估时再进行。而国际糖尿病足工作组更多推荐在诊断骨髓炎困难时，使用MRI。

　　对于细菌培养，首先取材要正确，在清创后再进行深部组织取材，同时进行需氧菌和厌氧菌培养，还强调要有定植菌、污染菌和致病菌的概念。同时提到产生生物膜的细菌往往容易耐药。

　　笔者认为，对于糖尿病足感染的判断的确应该如此，综合分析。对于有些糖尿病足患者，其溃疡有坏死组织，但没有红肿热痛，白细胞总数及分类不高，但CRP和／或ESR升高，应该考虑存在感染，使用抗生素。不能唯细菌培养结果论，一定要综合分析。对于细菌培养结果阳性，但是创面清洁，生长好的，部分患者也可以停用抗生素。

　　问题3：影像学诊断对发现糖尿病足骨髓炎有效吗？

　　尽管骨质暴露及探针探及骨质试验提示有骨髓炎，但是影像学检查特别是MRI，被推荐可以提供更加精确的诊断（B）。

　　足部X线、骨扫描和白细胞标记的骨扫描也被推荐作为选项（C1）。

　　现在指南都不把“金标准”骨活检或者骨培养作为诊断骨髓炎的依据，因为其创伤较大，早期不宜获得，所以骨质暴露、探针探及骨试验联合影像学（连续足部拍片）就可以做出骨髓炎诊断。当需要确定骨髓炎的具体病变，以及需要与神经性骨关节病鉴别时，MRI是首选。

　　问题4：糖尿病足感染的溃疡中哪些药物局部使用有效？

　　对于轻度糖尿病足感染，推荐使用卡地姆碘，磺胺嘧啶银和聚维酮碘（B）。

　　由于缺乏充分的证据，不推荐含有抗生素的凝胶在糖尿病足溃疡中使用（C2）。

　　笔者认为，碘制剂和银制剂的杀菌作用非常确切，但是需要注意，对于后期进入组织修复期的溃疡创面，要尽量少用或者仅仅做短暂消毒用，不能停留创面时间过长。

　　局部抗生素的使用主要是由于证据的不足，但是也没有反对使用。所以临床医生对于一些特殊的创面，可以考虑适当使用。

　　问题5：糖尿病足溃疡感染使用全身抗生素有效吗？

　　全身抗生素是被推荐用于糖尿病足溃疡感染的，这些抗生素包括哌拉西林/三唑巴坦、亚安培南、头孢唑林、头孢氨苄、阿莫西林/他巴唑坦、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸钾、克林霉素（B）。这里指出，轻度感染使用疗程为1~2周，重度感染使用疗程2周以上。