联合眼、足、肾脏并发症筛查，及早检出糖尿病周围神经病变

　　慕尼黑时间9月13日，本报记者在EASD2016现场邀请北京306医院许樟荣教授对“糖尿病足病筛查、治疗和结局”专场亮点进行梳理和深度点评。

　　“糖尿病足筛查、治疗和结局”专场介绍：联合眼、足、肾脏并发症筛查，及早检出糖尿病周围神经病变

　　1.研究介绍

　　英国谢菲尔德大学Tesfaye教授的大会发言题目是“联合眼、足、肾脏筛查是及早检出糖尿病周围神经病的有效方法”。

　　作为世界顶尖的糖尿病神经病变方面的研究专家，他强调神经病变是最为常见的糖尿病慢性并发症。糖尿病足溃疡危害性极大。神经性压力性足溃疡患者的5年的死亡率接近40%，超过了部分恶性肿瘤，如前列腺癌、乳腺癌和霍奇金病。缺血性糖尿病足溃疡的5年死亡率更是超过50%，下肢动脉闭塞症的糖尿病患者的5年死亡率超过60%。

　　通过皮肤活检，新确诊的2型糖尿病患者表皮内的神经纤维密度、腓神经传导速度和幅度均明显低于正常对照者。痛性神经病患者中，12.5%的患者从不向主治医师报告其神经病症状，39.3%的患者从不接受痛性神经病的治疗。根据英国西北地区的调查，痛性神经病即有症状和神经功能缺失者占到糖尿病患者的21%。

　　为了探讨联合眼、足、肾脏并发症筛查的便宜性及患者的可接受性，为了比较通过10克尼龙单丝筛查和通过多伦多神经评分系统（TCSS）筛查以及采用Novelpointofcaredevices（POCDs）筛查周围神经病的差异并检查TCSS与POCDs的相关性，以及评估漏诊的糖尿病痛性神经病变患者的漏诊情况，作者开展了该项研究。

　　患者来自英国的北部地区医院和社区医疗中心，这些患者都在参加了眼科的筛查后，闭眼接受了足病方面的筛查，筛查项目包括TCSS（10分钟）、两种POCDs检查即DPN-Check（3分钟）和Sudoscan检查（3分钟）。另外，给予这些患者检查了HbA1c、尿白蛋白、血肌酐（e-GFR）、血脂等。

　　TCSS评分结论为0-5分为无神经病、6-8分为轻度神经病、9-11分为中度神经病、等于或大于12分是重度神经病。该评分系统与有髓神经纤维密度相关良好，其分值越高，神经纤维密度越低。DPN-Check（图1）和Sudoscan检查（图2）已经被证实是非常可靠的简单的客观的筛查周围神经病的方法。

　　180例接受检查的糖尿病患者中男性占61%，平均年龄为64岁，1型糖尿病为6例，平均HbA1c为61.2（mmol/mol）。周围神经病诊断方面，尼龙单丝检查诊断周围神经病的患者为12.4%、TCSS（＞5分）为31.6%、Sudoscan为40%、DPN-check为55%。患者中以往从未接受过足病筛查的为20.5%、未接受过有关足病教育的为48.8%；有11.6%的患者为新诊断的痛性神经病患者。

　　征求了患者对于这些诊断方面的反馈意见，68%的患者表示强有力的能够接受，17%为接受，无所谓接受不接受的11%，未予评论的4%。

　　分析了诊断方法的ROC曲线，Sudoscan诊断的周围神经病的敏感性为79%、特异性为60.3%；DPN-check的诊断敏感性和特异性分别为91.2%和72.7%；联合应用DPN-check和Sudoscan两种诊断方面的ROC曲线下面积为88.1，敏感性为94.3%、特异性为62.6%。DPN-check的幅度和速度分别与TCSS相关良好（r=0.69、0.68）。

　　作者认为，英国的糖尿病截肢率正在增加，社区医疗中心对于糖尿病神经病的筛查很不乐观。联合眼、足、肾脏病变的筛查是可行的、患者能够接受的，并能减少患者来医院就诊次数。10克尼龙单丝的检查严重低估了周围神经病的患病率。联合POCDs检测糖尿病周围神经病变方法的诊断敏感性超过94%，且与TCSS诊断方法相关良好。通过这种筛查，一是可以及早发现以往未被确诊的痛性周围神经病变患者；二是能够及早将已经确诊的患者转诊给糖尿病足病医疗服务团队；三是能够让亚临床的周围神经病变患者及早得到治疗、使其多种危险因素得到控制。但是通过这种及早发现、及早转诊和及早治疗，能否逆转糖尿病神经病变还需要进一步观察。

　　2.结果解读

　　上述英国的研究说明，联合进行一次就诊完成的糖尿病眼底病、足病和肾脏病的并发症筛查会给糖尿病患者带来方便，减少其就诊次数，也为及时发现和诊断糖尿病并发症带来机会。临床上，通过最为常用的利用尼龙单丝筛查糖尿病周围神经病变的方法往往低估了神经病变的患病率，即容易造成漏诊。

　　TCSS筛查周围神经病已经得到公认，但是耗时较长，较不方便。而采用小型检查工具来完成糖尿病周围神经病变筛查的联合POCDs可以提高筛查的敏感性和特异性。通过及早发现和管理糖尿病周围神经病变患者，加强对其多种危险因素的控制及其糖尿病足病有关知识的宣教与管理，防治结合，必然会降低糖尿病足病的发生率，从而降低糖尿病患者的致残率、死亡率和医疗费用。