糖尿病微血管并发症诊疗标准

　　近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了2015年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新。该标准全文共分为14个章节，现就微血管并发症和足部护理部分摘要如下。

　　糖尿病肾病

　　1.推荐

　　（1）优化血糖控制以降低糖尿病肾病风险或延缓其进展。

　　（2）优化血压控制以降低糖尿病肾病风险或延缓其进展。

　　2.筛查

　　对于病程≥5年的1型糖尿病以及所有2型糖尿病患者，应至少每年定量评估一次尿白蛋白（如尿白蛋白/肌酐比值，UACR）和估算的肾小球滤过率（eGFR）。

　　3.治疗

　　（1）对于血压和UACR正常（<30mg/g）的糖尿病患者，不建议将ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）用于糖尿病肾病的一级预防。

　　（2）推荐将ACE抑制剂或ARB用于尿白蛋白排泄率轻度升高（30-299mg/d）的患者（妊娠期女性除外），以及尿白蛋白排泄率>300mg/d者。

　　（3）在使用ACE抑制剂、ARB或利尿剂治疗时，应对血肌酐和血钾水平进行监测，观察是否出现血肌酐升高或血钾水平改变。

　　（4）对于出现白蛋白尿的患者，有必要连续监测UACR以评估糖尿病肾病的进展。

　　（5）一旦eGFR<60ml/min/1.73m2，应对慢性肾病（CKD）的潜在并发症进行评估和管理。

　　（6）如果出现不明原因的肾病、治疗存在困难或者晚期肾病，应考虑将患者转至有经验的肾病治疗专家。

　　4.营养

　　对于糖尿病肾病患者，不建议将膳食蛋白质摄入量减至推荐摄入量（0.8g/kg/d）以下，因为这无助于改善血糖、心血管风险或GFR下降的进程。

　　视网膜病变

　　1.推荐

　　（1）优化血糖控制以降低视网膜病变风险或延缓其进展。

　　（2）优化血压控制以降低视网膜病变风险或延缓其进展。

　　2.筛查

　　（1）1型糖尿病成人患者确诊后，应在5年内接受眼科医师或验光师散瞳条件下的全面眼科检查。

　　（2）2型糖尿病患者确诊后应尽早接受眼科医师或验光师散瞳条件下的全面眼科检查。

　　（3）如果一次或多次眼科检查未提示视网膜病变，可考虑每2年检查一次。如果出现糖尿病视网膜病变，1型和2型糖尿病患者应每年接受一次眼科检查。如果视网膜病变持续进展或威胁到视力，应增加检查频率。

　　（4）高质量的眼底照相可发现大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变。阅片应由训练有素的眼科专家进行。尽管视网膜照相可作为视网膜病变的一个筛查工具，但其不能代替全面眼科检查。在进行过首次全面眼科检查后，需根据眼科专家的建议定期复查。

　　（5）对于计划怀孕或已经怀孕的女性糖尿病患者，应进行全面眼科检查并对糖尿病视网膜病变的发生和/或进展风险进行告知。眼科检查应在妊娠的前三个月内进行，并在整个妊娠期间和产后1年内密切随访。

　　3.治疗

　　（1）患者一旦出现任何程度的黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR），应立即转至治疗糖尿病视网膜病变经验丰富的眼科医师。

　　（2）激光光凝治疗有助于减少高危PDR、有临床意义的黄斑水肿以及部分严重NPDR患者的失明风险。

　　（3）抗血管内皮生长因子（VEGF）适用于糖尿病性黄斑水肿的治疗。

　　（4）由于阿司匹林不增加视网膜出血的风险，因此存在视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌。

　　神经病变

　　1.所有糖尿病患者均应接受简便的糖尿病周围神经病变（DPN）筛查（如10g尼龙丝试验）。2型糖尿病和1型糖尿病患者分别在确诊时和确诊5年后开始进行，之后至少每年筛查一次。

　　2.对于晚期疾病患者，应考虑筛查心血管自主神经病变（CAN）的症状和体征（如体位性血压变化、静息时心动过速）。

　　3.严格控制血糖是预防或延缓1型糖尿病患者DPN和CAN以及延缓某些2型糖尿病患者神经病变进展的唯一可靠手段。

　　4.通过评估和治疗减轻患者DPN相关疼痛和自主神经病变症状，进而改善生活质量。

　　足部护理

　　1.所有糖尿病患者均应接受每年一次的全面足部检查以及时发现溃疡和截肢的风险因素。足部检查应包括视诊和足部动脉搏动评估。

　　2.对于存在足部感觉缺失、足部畸形和足部溃疡的患者，每次就诊时均应进行足部检查。

　　3.对所有糖尿病患者均应进行足部自我保健教育。

　　4.对于存在足部溃疡以及有高危因素的患者（如透析患者以及伴有Charcot足、既往溃疡史或截肢患者），推荐进行多学科治疗。

　　5.对于吸烟者以及存在保护性感觉缺失（LOPS）、结构畸形、发生过下肢并发症者，应转至足部护理专家进行持续性防治和终生监护。

　　6.外周动脉疾病（PAD）的首次筛查应包括跛行病史和足部动脉搏动评估。

　　7.对于明显跛行或踝肱指数（ABI）阳性（<0.9）者，应进行进一步血管评估并考虑锻炼、药物和手术疗法。