解析2014年ADA糖尿病指南中值得关注的更新点

　　美国糖尿病协会（ADA）“2014年糖尿病医学诊疗标准”已于2013年12月19日在线发表于DiabetesCare杂志2014年1月增刊上。今年的ADA新指南中有哪些更新点值得我们关注呢？

　　新指南在妊娠糖尿病（GDM）筛查方面发生了政策性转变，建议采用一步法或两步法进行GDM筛查。这项最新推荐。此前，ADA一直支持并推荐由国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）2010年所修订的GDM一步筛查法。ADA在新指南中指出，目前并无足够证据支持一步筛查法优于美国国立卫生院（NIH）2013年3月所推荐的两步筛查法。

　　此外，新指南新增了医学营养治疗部分（这部分内容最先发表于2013年10月刊DiabetesCare上，详见：ADA发布最新糖尿病营养治疗指南）。进一步扩增了神经病变部分的内容，并始终强调和坚持以循证为基础和以患者为中心的推荐。

　　ADA专业实践委员会主席、美国凯撒医疗机构研究部科学家RichardGrant教授指出：“总的来说，与过去几年一样，今年我们继续依次列举了有确凿证据支持的推荐??尽可能地用以高水平证据为依据的类似推荐替代专家建议性推荐是我们一直在努力的方向。”

　　Grant教授强调，除了告诉人们需要应用哪种类型的GDM筛查方法外，就糖尿病管理角度而言，今年的指南并无其他特别大的变化。目前尚无能够真正改变糖尿病治疗方向的大型研究??新指南尽可能根据循证证据制订诊疗推荐，并承认和强调个体化诊疗。

　　妊娠糖尿病筛查：一步法与两步法

　　NIH在2013年2月赞同采用两步法作为GDM的诊断方法，美国妇产科医师学会（ACOG）也支持采用该法，目前美国临床实践中也普遍采用该法进行GDM的筛查与诊断。

　　GDM两步诊断法：妊娠24-28周先做50g葡萄糖负荷试验进行初步筛查，即口服50g葡萄糖，1h后抽血化验血糖，血糖水平≥7.8mmol/L为异常；异常者需进一步行100g糖耐量试验(OGTT)进行确诊，分别测定空腹血糖(FBG)及负荷后1h、2h和3h血糖水平，两项或两项以上异常即可确诊为GDM。

　　IADPSG及世界卫生组织则支持采用一步法，这种方法在欧洲应用得更为普遍。一步法能识别更多的GDM患者。IADPSG认为正如高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究所示，母体血糖水平轻度增高即可增加不良妊娠结局及不良新生儿结局的发生风险，故识别更多的GDM患者具有重要意义。

　　GDM一步诊断法：其诊断界值为FBG水平5.1mmol/L，妊娠24-28周75gOGTT服糖后1h血糖10.0mmol/L、2h血糖8.5mmol/L，不再检测3h血糖，血糖值超过上述任一指标即可诊断为GDM。

　　但Grant教授强调，HAPO研究是一项观察性试验，目前并无一步法或两步法GDM筛查能改善产妇及新生儿临床结局的随机临床试验证据。但非常有趣的是，IADPSG与NIH的指南写作组是在对相同的数据进行评估与审查后得出了各自不同的推荐。而ADA认为其无法抉择出上述两个专家共识小组的推荐哪一个更为合适。两种推荐都是符合事实的，都具有判断价值。亟需更多研究来进一步确定两者中何者能更好地改善产妇及新生儿的临床结局。

　　糖尿病神经病变和医学营养治疗：强调以患者为中心

　　新扩增的糖尿病神经病变部分更详细地介绍了各种治疗方法及其局限性，鼓励医生坚持敦促患者长期服药确保药物发挥作用，以及尝试应用不同药物及药物组合采用个体化方案进行治疗。

　　Grant教授指出，神经病变是一种较难治疗的疾病，目前尚无非常好的治疗方法，治疗时需要护理团队与患者之间进行良好的沟通。

　　新增的医学营养治疗部分也强调个体化治疗方法，强调需要尊重整体饮食习惯及患者的喜好，而非出具特定饮食处方。主要作者、华盛顿大学医学中心糖尿病教育项目协调员AlisonEvert强调：“事实上，该部分中的内容并没有使用“饮食”这一单词。整个文件中应用的是“饮食计划”或“饮食习惯”而非“饮食”。我们希望与患者一起努力，帮助他们实现个体化的健康目标。各种饮食习惯都能发挥作用，人们更易于坚持被告知的饮食计划。”

　　降压目标：ADA一马当先

　　在2013年ADA指南中，与2012年ADA指南相比较大的变化是，鉴于证据显示进一步将收缩压降至140mmHg以下不能带来额外获益反而增加风险，故将糖尿病患者的降压治疗的收缩压目标值由小于130mmHg放宽至小于140mmHg。近期发布的“2014美国成人高血压指南（JNC8）”对糖尿病患者作出了同样的推荐。