【糖尿病最新指南】解读《糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》

　　糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy，DR)是糖尿病常见慢性并发症。随着糖尿病患者急剧增多，DR的患病率、致盲率也逐年升高，是目前工作年龄人群第一位的致盲性疾病。面对DR，国外多个国家和学术团体都曾发布过相关诊疗指南，例如2010年英国皇家眼科医学院制定的《糖尿病视网膜病变筛查的实践指南》、2011年美国远程医疗学会制定的《糖尿病性视网膜病变的远程医疗实践建议》、2012年加拿大眼科协会制定的《糖尿病视网膜病变管理的循证临床实践指南》，2013年，英国皇家眼科医学院又再度更新并发布了《糖尿病视网膜病变临床指南》。

　　与此不相称的是，我国一直还没有适合本国国情的DR诊疗指南。2014年11月，在参考中国糖尿病相关指南、国际DR指南以及众多文献基础上，中华医学会眼科学会眼底学组制定了《中国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》，包括了DR的预防、筛查、转诊、干预、全身管理、患者教育等方面，用以规范和指导目前我国临床中糖尿病视网膜病变的诊治。

　　《指南》对DR定义为：DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。目前在我国，DR在糖尿病患者人群中的患病率为24.7%-37.5%，其中增生期视网膜病变比例在3.3%-7.4%。

　　为了与国际现行DR分类衔接，《指南》制定了新的DR分期方法：

　　a.非增生性DR

　　Ⅰ期(轻度非增生期，MildNPDR)：仅有毛细血管瘤样膨出改变；

　　Ⅱ期(中度非增生期，ModerateNPDR)：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬渗和(或)棉絮斑；

　　Ⅲ期(重度非增生期，SevereNPDR)：每象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常，无明显特征的增生性DR

　　b.增生性DR

　　Ⅳ期(增生早期，earlyPDR)：出现视网膜新生血管或视乳头新生血管；

　　Ⅴ期(纤维增生期，fibrousproliferation):)：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血；

　　Ⅵ期(增生晚期，advancedPDR)：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管。

　　糖尿病黄斑水肿的定义为黄斑区内毛细血管渗漏致黄斑中心2个DA视网膜增厚，糖尿病黄斑水肿有局灶型和弥漫型，根据治疗效果又分CSME（又称局灶性黄斑水肿）、弥漫性黄斑水肿、混合型黄斑水肿。

　　关于DR的危险因素及预防，《指南》指出：

　　血糖、血压、血脂是视网膜病变发生的三个重要危险因素，糖尿病患者的血糖水平、糖化血红蛋白(HbA1C)浓度的水平与视网膜病变的发生有着直接的关系。做到良好的血糖、血压和血脂控制，可以降低DR的发病率。

　　糖尿病病程是视网膜病变最重要的发生因素，随着病程的加长，发病率也随之增长。

　　此外，视网膜病变的发生发展还与吸烟、饮酒等不良嗜好有关，吸烟会增加DR发生率，是2型糖尿病发生视网膜病变独立的可控风险因素，戒烟可以帮助预防DR的进展

　　《指南》建议：不同类型的糖尿病患者均应接受眼科检查首诊和随诊：

　　a.对于1型糖尿病患者如在青春期前或青春期诊断的，应在在青春期后(12岁后)开始检查眼底，之后应每年随诊；如在青春期后发病，一旦确诊即进行视网膜病变筛查；

　　b.对于2型糖尿病应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊一次；

　　c.对于妊娠糖尿病患者应在妊娠前或妊娠初3个月进行筛查。

　　糖尿病患者首诊时应进行详细的眼科评估以全面了解双眼视力情况，DR的严重程度，是否伴有黄斑水肿以及黄斑水肿的分型。同时了解患者糖尿病的病史以及治疗情况。此外，对于DR患者的随访检查，视觉症状、视力、眼压和眼底检查必不可少，具体应包括随访病史，了解患者视觉状况、血糖、全身情况和用药情况，以及眼部治疗情况；辅助检查；患者教育，与患者讨论检查的结果及意义，告知其应及时治疗与定期随诊，以及保持血脂、血糖、血压的重要性等。

　　关于DR的治疗，《指南》强调：

　　a．对于非增生期DR，应根据视网膜病变的程度以及是否合并黄斑水肿决策是否选行激光治疗；对于未合并黄斑水肿的DR，不建议行全视网膜光凝治疗（PRP）。

　　b．对于增生期DR，在增生早期，DR如果不合并黄斑水肿可以考虑推迟PRP，直至出现黄斑水肿；PRP后如果仍存在黄斑水肿再进行黄斑局部光凝，不建议PRP和黄斑光凝同时进行；对于年轻人活动性的视网膜新生血管，考虑新生血管发展迅速，建议先进行周边部PRP，也可考虑与黄斑光凝同时进行，但是避免过强大量的光斑导致治疗后的脉络膜水肿反应；当患者合并严重的玻璃体积血或视网膜前出血，可以考虑玻璃体切除手术。

　　对于糖尿病黄斑水肿（DME），《指南》推荐的治疗方法包括：1.激光治疗；2.抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗，如雷珠单克隆抗体、贝伐单克隆抗体、阿柏西普、康柏西普；3.糖皮质激素玻璃体腔注射治疗。可根据疾病特征选择适合的单独治疗或联合治疗方法。

　　《糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》是我国第一版DR诊疗指南，势必对规范和指导我国目前DR临床诊治起到积极推动作用。