糖尿病及糖尿病肾病合并急性肾损伤的诊断和治疗

　　【摘要】糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症，也是临床常见病、多发病，容易发生急性肾损伤，若不积极治疗，预后不佳。糖尿病合并AKI的常见原因：高渗性非酮症糖尿病昏迷，糖尿病酮症酸中毒，糖尿病肾病，非糖尿病性肾脏疾病及糖尿病患者使用对比剂所致AKI等。现就糖尿病和糖尿病肾病合并急性肾损伤的流行病学、常见原因、诊断及治疗等做一阐述。

　　【关键词】糖尿病；糖尿病肾病；急性肾损伤；诊断；治疗

　　糖尿病是一组代谢性疾病，其特点是慢性的高血糖伴有糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，最终造成各种器官的功能障碍和衰竭。糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症，也是临床常见病、多发病，随着糖尿病和糖尿病肾病发病率的增加，合并急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）的患者也有所增加，尤其是老年患者更易发生。如诊断和治疗不及时，短时期内可出现肾功能恶化，甚至死亡。本文就糖尿病和糖尿病肾病合并AKI的流行病学、常见原因和诊断、处理等做一归纳。

　　一、糖尿病合并AKI的流行病学

　　糖尿病已成为全球性的卫生保健问题，随着糖尿病而来的各种糖尿病并发症也相应增加。AKI，既往称为急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF），是临床常见的危重病之一，发病率也有逐年增高趋势。2012年改善全球肾脏病预后组织最新指南，AKI被定义为48h内血清肌酐增高≥26.5μmol/L（≥0.3mg/dl）；或血清肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7d之内；或持续6h尿量<0.5ml/(kg·h)。新近一项研究[1]显示，2型糖尿病患者中AKI的年发生率为198/10万人，显著高于非糖尿病患者的AKI年发生率为27/10万人年，校正合并症后，糖尿病出现AKI的风险为非糖尿病患者的2.46倍。尤其是老年糖尿病患者在合并慢性肾脏病、充血性心力衰竭和高血压时，发生AKI的风险更高。

　　流行病学资料显示，我国20岁以上人群中糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的患病率高达15.5%。可见，糖尿病已成为我国面临的一个重大的公共卫生问题。因此，需要通过加强宣教，落实对高危人群的筛查并在此基础上对糖尿病前期的患者进行生活方式干预和加强对糖尿病的早期诊治和管理，从而减少糖尿病导致的危害。

　　二、糖尿病患者AKI的常见原因

　　（一）高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolar

　　nonketoticdiabeticcoma,HNDC）HNDC是糖尿病一种较少见的严重急性并发症，临床表现为严重的高血糖、高血钠、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒表现，常有不

　　同程度意识障碍或昏迷，约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状，死亡率为5%~20%。新近一项研究[4]显示，HNDC患者28d病死率为18.83%，相关危险因素包括肺炎、心肌梗死及高的Charlson指数。HNDC可导致AKI，主要与严重脱水和血容量减少有关，先前有肾脏损害者较易发生。有作者报道在开始治疗后发生低血压、休克和尿量减少，这可能是血浆渗透性下降过快所致，因此，治疗不当也可导致AKI发生。HNDC患者可发生横纹肌溶解症，伴有横纹肌溶解症的HNDC患者中1/4可发生AKI。

　　（二）糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）

　　DKA是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征，最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者亦可发生。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。近年来，随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，DKA的发病率明显下降，死亡率在2%左右，但若并发AKI等多系统器官功能衰竭，死亡率可高达50%。新近，一项大型回顾性研究结果显示，DKA患者28d病死率为6.10%，其相关危险因素包括年龄和脑卒中。AKI是DKA比较少见的严重并发症，患者年龄越大，发生AKI的风险越大。DKA发生AKI的主要原因包括高血糖、酸中毒、感染、横纹肌溶解症以及多器官功能衰竭等，以上因素常相互交织，共同导致了AKI的发生。有报道称，在DKA或HNDC患者中约有50%可合并非创伤性横纹肌溶解症，而横纹肌溶解症患者10%以上会发生AKI。

　　（三）糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）

　　DN是糖尿病微血管并发症之一，是糖尿病患者的重要死亡原因。DN也可并发AKI，尤其是DNⅣ期时。AKI的发生常常存在某些加重肾功能恶化的因素，有研究显示感染及抗生素的蓄积是肾功能恶化的主要原因，其次是心力衰竭、高血压及低血压，老年人更易发生AKI，而且其少尿期较长，多尿期肾功能恢复慢。DN发生AKI还可有以下原因，大量蛋白尿所致的肾病综合征、肾静脉主干血栓以及药物（利尿剂、血管转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、对比剂、抗生素）等。因大量蛋白素低蛋白血症所致的肾内水肿，临床常无明确病因可寻，故称为特发性AKI，其病理显示肾小球病变除糖尿病肾病的表现外，无其它病理形态学变化，肾间质呈弥漫性水肿，肾小管上皮细胞可能有局灶性变性、坏死、脱落，可伴再生，但不甚严重，中老年患者常伴小动脉透明样变及弹力层扩张。特发性AKI的发生可能与肾间质弥漫性水肿压迫肾小管和（或）大量蛋白管型堵塞肾小管有关。特发性AKI患者的临床特点为：大量蛋白尿，低蛋白血症（常<20g/L），AKI发生在肾病综合征发病后约4周，但无有效循环血容量不足的临床表现。

　　（四）非糖尿病性肾脏疾病（non-diabeticrenaldiseases,NDRD）

　　糖尿病患者可以合并NDRD，并可发生AKI。糖尿病并发NDRD已逐渐引起国内外学者的关注与重视。一般认为,在糖尿病病史超过10年的非选择性病例中，伴发原发性肾小球肾炎的发病率为3%左右，肾活检发现的百分比更高（66.7%）。各种原发性肾小球疾病均可见于糖尿病患者，包括IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、间质性炎等,但在不同人群中,病理类型分布存在较大差异。欧美人群中膜性肾病是糖尿病最常合并的原发性肾小球肾炎,而日本NDRD以轻中度系膜增殖性肾炎最多,其次是膜性肾病，我国则以IgA肾病最多见。这种差异可能与各国、各地区肾脏病构成不同以及观察者所采用的标准不同有关。在以上疾病过程中均可发生AKI，因此，正确诊断其肾脏病变很重要，特别是有血尿（尤其是肉眼血尿）、大量蛋白尿而无糖尿病性视网膜病变、肾功能出现急剧降低、咯血、皮疹等一些临床表现时，应怀疑有NDRD的可能。

　　（五）对比剂所致AKI（contrast-inducedAKI,CI-AKI）

　　随着介入、多层螺旋CT和三维重建技术的发展，对比剂在诊断治疗中得到广泛应用，对比剂所致AKI这一问题日益突出，已成为院内获得性AKI的第三位发病原因。CI-AKI是由碘对比剂引起的急性肾功能减退。目前诊断标准并不统一，常用的有血清肌酐造影后48~72h内较造影前升高≥25%，或绝对值升高≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）。新近，我们前瞻性研究了69例冠状动脉（冠脉）造影高危人群（对比剂危险积分≥6分或估算的肾小球滤过率≤60ml/min），结果显示AKI发病率为8.7%。同时，我们沿用Mehran危险积分对于冠脉造影前的患者进行AKI风险评估，发现CI-AKI发生率随对比剂危险积分增高而升高。

　　在CI-AKI病例中，大多有慢性肾脏病史，其中约半数是由糖尿病所致。有研究显示，糖尿病如不伴有肾功能不全，造影剂的使用可不成为危险因素，但如果伴有肾功能不全，即使轻微，也可成为AKI的危险因素，加之高龄或有非甾体类抗炎药物应用史、充血性心力衰竭以及脱水等，这些都可成为CI-AKI危险因素。最近，一项研究比较了糖尿病与非糖尿病患者发生CI-AKI的危险因素情况，共有290例行冠脉造影或经皮冠状动脉介入治疗手术的住院患者入组，结果显示，糖尿病患AKI发生率明显高于非糖尿病患者，高胆固醇血症是其最强的相关危险因素，提示糖尿病患者中血脂水平与CI-AKI的发生密切相关。

　　（六）其他

　　败血症、充血性心力衰竭、高血压、肾乳头坏死等都是糖尿病患者常见的并发症，在DN时更易发生，这些因素均可诱发或加重AKI的发生及发展，尤其是老年患者发生AKI的危险更大、预后更差。

　　三、糖尿病和糖尿病肾病合并AKI的处理

　　糖尿病和DN患者的AKI治疗与非糖尿病患者基本相同，但也有其特殊性。血糖控制对于重症AKI患者来说十分重要，可有效改善预后，降低病死率[22]。同时，也要注意防止低血糖的发生。另外，AKI时，高钾血症常见，但在DKA和HNDC时，总体钾减少，胰岛素使用和葡萄糖输注也能使血清钾下降，因此，需定期测定血钾，补充钾时应加倍小心。

　　糖尿病和DN患者出现重症AKI表现时，单纯药物治疗难以取得满意的效果，此时，应及时应用血液净化治疗。但是，常规血液透析的效果不甚理想，主要是由于糖尿病患者存在多种并发症，加之重症患者血流动力学不稳定、神志障碍或脱水等严重并发症。连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）具有血流动力学较稳定、血滤器生物相容性好、通透性及吸附能力强等特点[11]。有研究[8]显示，早期积极的CBP干预治疗DKA合并AKI，可稳定血流动力学、迅速改善内环境、为补液和营养支持及后续的药物治疗创造条件，能获得满意疗效，并建议对于严重DKA合并AKI患者应作为首选辅助治疗方法。目前，AKI的生物标志物受到广泛关注，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、胱抑素C、肾损伤因子1、白介素-8等，能更早地预测AKI的发生，但如何将这些生物标志物应用于CBP介入时机的判定上是下一步研究的目标。同时目前也缺乏用于AKI或DN合并AKI亚病种的CBP治疗剂量的标准。

　　近年来，应用腹膜透析（peritonealdialysis,PD）治疗终末期糖尿病肾病患者明显增多，事实上也可用于治疗糖尿病及糖尿病肾病合并的AKI。相比血液透析，PD对中大分子代谢产物的清除作用更占优势，同时对清除体内炎性介质也具有一定作用，尤其对AKI患者，PD较血液透析肾功能恢复得更快。随着自动化腹膜透析机进入临床，其对AKI的治疗优势更加突出。新近，有研究者对ICU中150例AKI患者应用大剂量的PD治疗，2L透析液，留腹30~60min，每天交换18~22次，总透析剂量36~44L/d，每周总的尿素清除指数为3.56。通过对水分、毒素、蛋白质代谢等监测，结果显示PD对水分、毒素的清除效果较好，且死亡率明显降低。总之，PD对保护机体残余肾功能、维持机体内环境稳定有非常独特的疗效。与其它连续性血液净化比较，PD不仅技术简单、操作方便、价格便宜，特别是可以居家治疗，故对糖尿病合并轻至中度AKI患者可作为首选治疗方案。

　　四、结语

　　临床上，糖尿病及DN患者可发生AKI，且病情危重，若诊治不及时，预后差。糖尿病，尤其是DN患者合并AKI时治疗有其特殊性，早期诊断和及时处理与预后密切相关。肾脏替代治疗是目前治疗重症DN合并AKI的有效手段，应早期和积极应用，同时要关注其特殊性。笔者认为目前仍无可推荐的CBP治疗糖尿病及DN合并AKI的最佳时机及最佳治疗剂量，需进一步研究并寻找AKI生物标志物用于CBP介入时机的判定，同时前瞻性、大规模用于AKI暨糖尿病及DN合并AKI的CBP最佳剂量的随机对照研究亟待开展，以指导临床实践。