中国糖尿病医学营养治疗指南（五） 非常全，值得收藏！

　　特殊人群

　　一、儿童青少年糖尿病

　　(一)推荐意见

　　1.迄今为止，没有预防儿童期1型糖尿病发病的有效方法(D)。

　　2.1型糖尿病患者可通过MNT获益(A)。

　　3.1型糖尿病患者在初诊时即应采用MNT，定期(至少每年)随访;医疗卫生人员应为1型糖尿病的患儿和家人提供与之年龄相符的培训与指导;家庭参与是优化整个童年和青春期糖尿病管理的重要环节(D)。

　　4.应教育患者如何根据碳水化合物摄入量和运动调整餐前胰岛素剂量(D)。

　　5.儿童期1型糖尿病面临更严重的低血糖及其并发症风险(B)。

　　(二)背景

　　在儿童及青少年糖尿病患者中，1型糖尿病占80%～90%，而2型糖尿病患者数逐渐增多。儿童和青少年1型糖尿病管理需考虑患儿生长发育不同阶段及性成熟相关的生理差异及家庭参与。

　　(三)证据

　　已有研究证明，在1型糖尿病患者MNT可将HbA1c降低约1%。因此在新诊时即应采用饮食疗法，2～4周后复诊，此后定期(至少每年)随访。MNT的一个关键方面是全天所进食的碳水化合物量、类型和分布须考虑到1型糖尿病患者的年龄和胰岛素用法。建议食物中碳水化合物的能占比为45%～60%。

　　对1型糖尿病患者，碳水化合物计数法是ADA推荐最常用的膳食计划方法，接受强化胰岛素治疗的患者需保证定时进餐及控制碳水化合物的摄入量。为保证碳水化合物计数法的准确性，应由经验丰富的健康专业人士反复进行与年龄相适宜的教育，且需每日至少4次的血糖监测。此外，蛋白质占膳食能量的15%～20%即足以满足一般人群的机体需要。

　　对于儿童青少年1型糖尿病患者，设定血糖目标时，应考虑患者年龄因素。应特别关注幼儿无感知的低血糖，其面临更大的严重低血糖及其后遗症的风险，包括注意力差、认知功能障碍等。理想情况下，此类患者的管理应由多学科专家团队。至少应由医护人员为1型糖尿病的孩子和家人提供与之年龄相符的培训与指导。迄今为止，1型糖尿病没有有效的预防措施。研究提示，母乳喂养可在一定程度上降低1型糖尿病的发病率。

　　二、妊娠期糖尿病(GDM)

　　(一)推荐意见

　　1.应采用营养及运动治疗、血糖监测及根据血糖水平进行胰岛素治疗等综合措施实施GDM孕期及哺乳期管理(A)。

　　2.能量摄入应适度，以保证适宜的体重增加。孕期不宜出现体重下降。对于有GDM的超重或肥胖妇女，应合理控制体重增长速度(D)。

　　3.应加强代谢监测以避免脂肪动员造成的饥饿性酮症或者酮症酸中毒、脂代谢异常或其他孕期代谢并发症(C)。

　　4.GDM是未来发生2型糖尿病的重要危险因素，建议分娩后注意改善生活方式，进行必要的体力活动和营养治疗(A)。

　　5.少量多餐、选择低GI食物或应用糖尿病适用配方的营养代餐有助于GDM血糖控制及围产结局，并降低发生低血糖及能量摄入不足的风险(C)。

　　6.孕前和妊娠早期在平衡膳食的基础上每日额外补充400μg叶酸，以降低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和先天性畸形的风险(A)。

　　7.孕期及哺乳期均应维持良好的微营养素摄入，必要时补充铁剂、钙剂或适合孕期的微营养素复合制剂(D)。

　　(二)背景

　　GDM患者平衡血糖控制与孕期营养需求之间的关系是综合管理的难点。能量摄入不足与过剩或者血糖控制不佳则可致胎儿宫内发育迟缓、巨大儿，或增加妊娠高血压综合征的发生率，导致难产或早产，不仅直接影响妊娠结局，还可能影响母体和子代远期健康。

　　(三)证据

　　碳水化合物的量和分布应基于临床结果指标(饥饿感、血糖水平、体重增幅、酮体水平)，但每天最少应提供175g碳水化合物。应在一日三餐主食以及2～4次加餐中均匀分配碳水化合物。如需在MNT中加入胰岛素治疗，保持一日三餐和加餐中碳水化合物的量与种类相对固定至关重要。有研究显示，低GI饮食有助于GDM血糖控制和营养状况的维持。同时建议在妊娠结束后改善生活方式，保持体型正常和增加体力活动，以降低日后发生糖尿病的危险。对已有糖尿病或GDM的妇女，建议实施母乳喂养;但需遵循临床治疗方案安排哺乳时限。在完全母乳喂养的阶段，需较非孕期额外增加400～500kCal/d。有报道提示哺乳期妇女产生血糖波动，通常需要在哺乳之前或期间进行含碳水化合物的加餐。

　　对糖尿病孕妇进行围产期管理需要营养(医)师参与。少食多餐制似乎能减少血糖峰值的偏移，避免胰岛素用量的调整。随机对照研究发现，与普通牛奶相比，使用糖尿病专用营养配方代餐者，餐后2h血糖更理想，分娩时HbA1c更低，分娩体重较轻，且孕妇的胎膜早破和羊水过多比例均较少。

　　在产后初期，患糖尿病的产妇还应定期检测血糖。同时哺乳期胰岛素用量应根据其自我血糖监测结果进行相应调整。两餐间隔过长比哺乳期能量消耗更容易引起母亲低血糖发生。在停止母乳喂养后，糖尿病妇女仍应按照健康管理团队制定的目标进行体重管理、能量摄入、药物使用和血糖监测和管理。

　　三、老年糖尿病

　　(一)推荐意见

　　1.老年糖尿病患者不必过度限制能量摄入减轻体重，以避免去脂体重丢失;超重和肥胖者可保持体重稳定。推荐总能量摄入约为每日30kCal(D)。

　　2.长期在养老院居住者不建议严格限制饮食，应为其提供规律性食谱，定量定时供给碳水化合物(D)。

　　3.老年糖尿病患者的供能应以碳水化合物为主，占总能量的45%～60%(B)。

　　4.老年糖尿病患者无需过度严格禁食含蔗糖食物(C)。

　　5.老年糖尿病患者宜多选择能量密度高且富含膳食纤维、低GI的食物，以改善糖代谢和降低心血管疾病发生风险(B)。

　　6.老年糖尿病患者蛋白摄入建议为1.0～1.3g/(kg·d)，以优质蛋白为主，可改善胰岛素分泌、减轻年龄相关的肌肉减少等(A)。

　　7.每天补充复合无机盐和维生素可能有益，特别针对长期食物或营养素摄入不足的老年糖尿病患者(D)。

　　8.老年糖尿病患者增加锻炼是有益的，每周进行3次以上有氧运动、每次60min，以达到最大心率的60%～75%为标准，但应进行心脏功能评价及运动。