中国糖尿病医学营养治疗指南（四） 非常全，值得收藏！

　　MNT方法及管理

　　一、糖尿病营养教育

　　(一)推荐意见

　　1.营养教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病发病风险，并有助于降低糖尿病慢性并发症的发生(A)。

　　2.营养教育目标：控制体重,建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病风险的个体减重(A);对于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制总能量摄入，宏量营养素组合应个体化(A);体力活动和行为干预是体重控制方案的重要组成部分，同时有助于保持已减轻的体重(B)。

　　3.营养教育实施应包括：个体化营养咨询、营养处方(B);运动处方(A);适度的咨询-随访频率(B)。

　　(二)背景

　　营养教育在糖尿病一、二、三级预防中均发挥重要作用，包括延缓糖尿病发生、改善合并症和并发症。教育和指导应是长期和随时进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时。

　　(三)证据

　　大型研究均证明生活方式干预可持续减少糖耐量异常或糖尿病高危人群罹患2型糖尿病的速度，包括大庆研究(20年降低43%)、芬兰糖尿病预防研究(DPS，在7年内减少43%)以及美国糖尿病预防计划研究(DPPOS，10年减少34%)。

　　对于2型糖尿病患者，研究表明适度减重(体重降低5%)可改善胰岛素抵抗、降低血糖、血脂和血压;LookAHEAD研究为期1年的强化生活方式干预显示，体重平均下降8.6%，HbA1c显著降低，心血管疾病危险因素减少，包括降低血压和TG、升高HDL-C等;上述益处在研究第4年仍存在。有规律的锻炼可预防高危人群发展为2型糖尿病。ADA和美国运动医学院(ACSM)的联合声明中总结了2型糖尿患者运动的益处及证据级别。

　　对于1型糖尿病患者，在强化胰岛素治疗基础上由营养(医)师指导，增加了饮食灵活性，并降低HbA1c，且没有严重低血糖和心血管风险。对于2型糖尿病患者，增加与注册营养(医)师接触的时间和(或)课程次数与体重、HbA1c、空腹血糖、总胆固醇及TG下降相关。增加随访频率可改善临床结局。对于长期的代谢控制，持续地由营养(医)师提供MNT很重要。

　　二、MNT的管理

　　(一)推荐意见

　　1.糖尿病前期或糖尿病患者，应常规进行MNT评估，并由具备糖尿病和临床营养经验的营养(医)师或糖尿病医师给予个体化MNT(B)。

　　2.MNT注意个体化，以患者为中心的交流管理模式应考虑患者的喜好、评估文化程度和计算能力以及文化障碍(B)。

　　3.MNT的开展，需要形成具备营养治疗、糖尿病医学治疗及行为干预等专业背景的多学科团队(B)。

　　4.应当对社区医师开展MNT相关培训，以促进其开展营养治疗工作的能力(C)。

　　(二)背景

　　MNT涉及对患者的个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施营养干预。MNT管理是糖尿病自我管理教育(DSME)重要内容之一。实施管理计划要求的目标和治疗计划是个体化的，应考虑患者年龄、学校或工作进度和状况、体力活动、饮食习惯、社会状况和文化因素，以及有无糖尿病并发症或其他医疗条件。

　　(三)证据

　　有关MNT的临床研究发现，1型和2型糖尿病患者均可从系统化的MNT中获益。多项研究发现，包含有MNT管理的DSME可改善临床结局。在初级保健和社区管理多种慢性病共存的研究中，亦发现应该考虑到疾病相关的营养、生活情况、功能等状态;任何的干预措施应以患者为中心，考虑到其价值观和喜好。

　　Cochrane系统评价发现，包括营养治疗的团体教育可有效改善2型糖尿病患者空腹血糖/HbA1c及糖尿病知识，降低收缩压、体重并减少糖尿病用药。个体化教育对HbA1c>8%的患者的血糖控制有帮助。在糖尿病的综合治疗小组中，应由一位熟悉MNT的营养(医)师发挥主导作用，同时熟知MNT的小组成员支持其贯彻实施。

　　MNT的成功开展，可明显减少住院率，且减少住院费用。在社区、门诊及初级保健系统，健康专业人员多层面的干预可提高糖尿病管理的绩效。良好的MNT还有赖于三级医院专业人员与社区门诊基层医师之间的良好合作。包含有MNT的DSME、糖尿病自我管理支持(DSMS)同样适用于教育和支持糖尿病前期的患者，可预防或延缓糖尿病的发生。患者参与DSME/T，可遵循最佳的糖尿病治疗建议，减少并发症和提高生活质量、降低糖尿病治疗费用。

　　由此可见，MNT可改善临床结局、健康状况和生活质量，并符合成本效益，建议了解和熟练糖尿病管理和教育的注册营养(医)师作为团队成员提供MNT。

　　三、血糖生成指数(GI)

　　(一)推荐意见

　　1.进行富碳水化合食物选择指导时，参考GI和血糖负荷(GL)可能更有助于血糖控制(B)。

　　2.低GI/GL饮食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c(A)。

　　3.低GI饮食有助于妊娠糖尿病患者血糖和体重控制(A)。

　　4.评价某种食物升血糖能力时,应同时考虑其GI及GL(D)。

　　5.评价饮食对餐后血糖的影响应采用混合膳食GI(D)。

　　(二)背景

　　近年，很多糖尿病指南将GI/GL作为指导糖尿病患者合理选择碳水化合物食物的重要指标。GI仅代表食物中碳水化合物升糖能力，仅代表含50g碳水化合物的某种食物对血糖的影响，而Salmerón等在1997年提出的GL这一概念，反映摄入全部碳水化合物对血糖和胰岛素的影响。GL由摄入食物中碳水化合的性质和总量决定。

　　(三)证据

　　低GI食物对2型糖尿病及其相关并发症的预防、血糖调控都有重要作用。2011版ADA糖尿病指南中指出对糖尿病患者在仅考虑碳水化合物总量时,用GI和GL可能更有助于血糖控制。研究发现，用全谷类食物能够降低2型糖尿病风险。一项Meta分析指出精白米能够明显增加2型糖尿病发病风险。因此，以低GI的全谷类食物(糙米、燕麦、大麦、豆类等)部分替换饮食中碳水化合物可预防2型糖尿病的发生。而摄入高GI/GL饮食是导致长期血糖控制不佳的主要原因。

　　研究发现低GI早餐能够降低GDM患者餐后血糖水平，并使血糖峰值出现的时间维持在正常范围。低GI饮食也有益于控制孕期体重增长和改善孕妇糖耐量水平。食物中的蛋白质及膳食纤维与混合食物可能降低高GI食物成分对血糖的影响。一项交叉研究则通过在面包中加入4g燕麦β-葡聚糖的方法降低健康受试者餐后血糖及胰岛素反应。因此在评价GI对糖尿病患者血糖反应影响或推荐食物时，应该首先计算混合食物的GI。

　　总之，GI更适合于指导人们选择碳水化合物类食物，同时需要通过GL对食物进行评价，发挥GI/GL预防2型糖尿病发生及调控血糖的作用。

　　四、食物交换份

　　(一)推荐意见

　　1.食物交换份简单、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制(B)。

　　2.应用基于GL概念的食物交换份较传统的食物交换份更容易控制血糖(B)。

　　(二)背景

　　食物交换份是将食物按照来源、性质分类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同类食物间所提供的能量也是相同的。食物交换份的使用应在同类食物间进行，以可提供能量为334.4～376.2kJ(80～90kCal)作为一个交换单位。

　　(三)证据

　　基于GL概念的食物交换份法应用于2型糖尿病患者的饮食教育中，在控制血糖、HbA1c、血脂和体质指数(BMI)均优于传统的食物交换份法。另一项基于GL概念的食物交换份法应用于妊娠糖代谢异常病例对照研究显示，餐后血糖较传统的食物交换份法更容易控制。

　　五、碳水化合物计数法

　　(一)推荐意见

　　1.1型糖尿病患者应用碳水化合物计数法进行MNT具有更佳的灵活性、易用性、简单性(C)。

　　2.碳水化合物计数法短期和长期应用都有助于改善1型糖尿病患者的长期血糖控制，减少短效或速效胰岛素(类似物)用量(B)。

　　3.碳水化合物计数法长期应用有助于改善1型糖尿病患者生活质量(A)。

　　(二)背景

　　碳水化合物计数法通过计算一日正餐和点心等食物中碳水化合物克数与餐后血糖水平相对准确地联系起来，通过平均分配一天各餐中含有碳水化合物的食物，并保持每餐或每顿点心摄入相似的碳水化合物数量，从而使糖尿病患者较容易地达到血糖控制目的，同时又可增加食物的选择性。碳水化合物计数已经成为糖尿病患者可以信赖的更简便的一项饮食管理策略。

　　(三)证据

　　Pickup报道摄入几乎相同数量碳水化合物糖和淀粉,对尿糖和血糖的影响相似。用摄入的总糖量来决定是否需要胰岛素及胰岛素所需剂量。碳水化合物计数法主要在1型糖尿病使用更加有益。且与基于食物交换份的传统饮食计划相比，碳水化合物计数法更精确，更容易教，更加灵活，可更好地控制血糖。

　　在Hirose等为时24周的研究中发现碳水化合物计数法是安全的，且能够提高患者生活质量，降低BMI、腰围(WC)和HbA1c。目前公认的是碳水化合物计数法能够有效地辅助控制血糖水平。根据碳水化合物计数法的相关计算配合调节餐前胰岛素的量，安全且可靠。

　　六、餐前负荷(pre-load)营养治疗方法

　　(一)推荐意见

　　1.餐前负荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖(B)。

　　2.以蛋白质为基础的餐前负荷法有助于胰岛素作用，并增加肠道多肽，包括胰高血糖素样肽1(GLP-1)、肠抑胃肽(GIP)的释放，延缓胃排空，增加饱腹感，降低食欲，控制体重(C)。

　　(二)背景

　　餐前负荷法是基于指餐前30min消化蛋白质及碳水化合物食物能够产生最大的胰岛素反应。相关机制研究显示，导致肠道释放包含延缓胃排空带来饱腹感以及增强胰岛素释放并改善血糖控制的GLP-1、GIP等肠道多肽。

　　(三)证据

　　Ma等对8例糖尿病患者给予含乳清蛋白的汤类发现，其显著延长胃排空时间。Akhavan等研究发现，餐前负荷法能够增加胰岛素释放并降低餐后高血糖反应。Chen等对2型糖尿病患者应用早餐前负荷点心发现其可降低40%的餐后血糖反应。Larsen等研究发现，高蛋白+低GI饮食降低体重更加有效。多项研究显示餐前负荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及体重管理，然而尚缺乏长期应用大规模研究的证实。