中国糖尿病医学营养治疗指南（三） 非常全，值得收藏！

　　六、无机盐及微量元素

　　(一)推荐意见

　　1.基于现有证据，适量补充微量营养素可提高2型糖尿病患者免疫功能，减少一般感染的发生(A)。

　　2.限制糖尿病患者食盐摄入量可明显降低血压，其效果接近于单用降压药物的控制水平(C)。

　　3.糖尿病患者缺乏钙及维生素D可能对血糖产生负面影响，联合补充可有助于改善糖代谢(C)。

　　4.在心血管病的初级预防研究中，补硒可能使2型糖尿病风险增加;对于已经有足够硒摄入者若再额外补充，可能会增加2型糖尿病的患病风险(B)。

　　5.常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。在有铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者，补充铬可能有益(C)。

　　6.铁摄入过量可能引发或加剧糖尿病及其并发症的发生，但从孕16周开始到分娩补充铁剂并不增加GDM的风险(B)。

　　7.未得到控制的糖尿病容易发生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者、糖尿病手术者可能需要补充部分微量元素(D)。

　　8.膳食摄入足够锌可降低空腹血糖水平(B)。

　　9.膳食摄入足够镁可有助于预防胰岛素抵抗及2型糖尿病(B)。

　　(二)背景

　　锌与胰岛素的合成、分泌、贮存、降解、生物活性及抗原性有关，缺锌时胰腺和β细胞内锌浓度下降，胰岛素合成减少。三价铬是人体必需的微量元素，三价铬的复合物在人体中被称作“葡萄糖耐量因子”，有利于改善糖耐量。临床和动物实验显示，铬是维持正常糖代谢必需的元素。镁是多种糖代谢酶，如葡萄糖激酶、醛缩酶、糖原合成酶体内许多酶的辅助因子。糖尿病患者钙、磷代谢异常可诱发骨代谢病理生理改变，如骨量减少和骨质疏松。

　　(三)证据

　　研究结果显示适量补充微量营养素可提高2型糖尿病患者免疫功能，减少一般感染的发生。Meta分析发现，限制糖尿病患者食盐摄入后可明显降低血压，其降压效果接近于单用降压药控制水平;同时建议糖尿病高血压患者每日食盐摄入应低于推荐摄入量(5～6g)，但具体的摄入量有待临床证实。

　　心血管病初级预防研究结果看到补硒可使2型糖尿病风险增加，但未达到统计学意义。最新的证据不支持使用硒补充剂作为心血管疾病的一级预防。对于已有足量硒摄入的人如果再额外补充，可能会增加患2型糖尿病的风险，不宜服用硒补充剂。

　　荟萃分析显示在患有2型糖尿病的受试者中，补铬可改善HbA1c和空腹血糖;研究发现补铬没有一致的有效性，但可降低血脂。补充吡啶甲酸铬并未改善胰岛素抵抗或糖代谢障碍患者2型糖尿病的发病风险。常规补铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。

　　研究显示从怀孕初期补充铁，不增加妊娠糖尿病的风险，反而可能对妊娠有益处。从生物和流行病学研究新出现的证据表明，铁蛋白水平和血红素铁的摄入量增加与患2型糖尿病的风险有高度相关性;总锌的摄入量与降低空腹血糖水平有较高的相关性。镁与胰岛素抵抗的发生之间有关系。

　　七、甜味剂

　　(一)推荐意见

　　糖尿病患者适量摄入糖醇或非营养性甜味剂是安全的(A);但并无肯定的代谢益处(C)。

　　(二)背景

　　美国食品药品监督管理局(FDA)批准的5种非营养性甜味剂分别是：乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。此外，还有一种公认安全的天然甜味剂甜菊糖可限量使用。FDA针对这些非营养性甜味剂制定了日容许摄入量，公众(包括糖尿病患者和孕妇)在低于日容许摄入量的情况下食用这些甜味剂是安全的。

　　(三)证据

　　没有证据表明摄入糖醇会降低血糖、能量摄入或体重。日常监测碳水化合物的摄入量，包括限制膳食中糖的摄入量，仍是控制血糖的主要手段。但目前仍无足够证据支持非营养性甜味剂可减少糖或碳水化合物的摄入，降低发生心血管疾病的风险。

　　八、二甲双胍与营养素

　　(一)推荐意见

　　1.长期应用二甲双胍增加维生素B12缺乏风险，推荐此类患者常规补充维生素B12(A)。

　　2.长期使用二甲双胍者应定期监测维生素B12浓度，以预防和治疗维生素B12缺乏(C)。

　　3.维生素B12的推荐量(2.4mg/d)和常规用量(6mg)可能不足以纠正二甲双胍相关维生素B12缺乏，建议增加其摄入(B)。

　　(二)背景

　　许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。我国2型糖尿病防治指南中，强调二甲双胍与生活方式干预同时进行，二甲双胍是超重及肥胖的2型糖尿病患者的一线药物，正常体重患者的一线药物之一。近期对于长期应用二甲双胍对糖尿病患者各种营养素和营养相关指标的影响和作用的研究还不够全面和深入。

　　(三)证据

　　长期使用二甲双胍治疗增加维生素B12缺乏风险，导致同型半胱氨酸浓度升高。另外，年龄增长、二甲双胍剂量和使用时间很大程度上影响二甲双胍相关维生素B12缺乏的风险。

　　九、α-葡萄糖苷酶抑制剂与营养素

　　(一)推荐意见

　　对于2型糖尿病患者，α-葡萄糖苷酶抑制剂对总胆固醇和LDL-C的水平无显著影响，对TG、HDL-C水平的影响存在争议，建议定期检测血脂水平(B)。

　　(二)背景

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道碳水化合物吸收而达到治疗糖尿病的口服降糖药物。α-糖苷酶抑制剂可与多数口服降糖药联用，甚至可与胰岛素联用。目前已上市的α-葡萄糖苷酶抑制剂主要有3种：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

　　(三)证据

　　一项对照平行研究发现，经阿卡波糖18周的治疗，患者HbA1c水平得到改善;两组的TG、总胆固醇和LDL-C水平无显著差异。另有研究显示，阿卡波糖治疗显著降低空腹血糖、TG水平、极低密度脂蛋白胆固醇;但未显著影响血清总胆固醇、LDL-C和HDL-C水平。

　　十、植物化学物

　　(一)推荐意见

　　1.糖尿病合并高脂血症患者膳食中每日补充2g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的发病风险(B)。

　　2.大豆异黄酮能够改善绝经后2型糖尿病患者的胰岛素抵抗、血糖控制和血浆脂蛋白水平，从而降低其患冠心病风险(B)。

　　3.每日摄入500mg的多酚类物质，可使2型糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险下降5%;2型糖尿病患者可适量摄入茶多酚或绿茶提取物(C)。

　　4.花青素和富含花青素食物的摄入与糖尿病发生呈负相关(C)。

　　(二)背景

　　植物化学物通常是指植物性食物在代谢过程中产生的次级代谢产物，通过降解或合成产生不再对代谢过程起作用的化合物。现已发现植物化学物对人体有多种生理功能包括抗氧化、调节免疫、抗感染等，还包括降血糖、改善胰岛素抵抗。

　　(三)证据

　　1.植物固醇：2011年，Musa-Veloso等对114项相关研究进行Meta分析后发现，植物固醇和植物甾烷醇酯可分别使受试者血LDL-C降低8.3%～16.4%和8.4%～17.1%，并存在显著的剂量效应关系，且每天摄入超过2g植物固醇，可能进一步降低冠心病的发病风险。2001年美国国家胆固醇教育项目(NCEP)建议：在特定人群的膳食中每日补充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯可降低血LDL-C的水平，从而降低冠心病的发病风险。

　　2.大豆异黄酮：Ricci等对10项针对非亚洲绝经期妇女的大豆异黄酮补充研究进行Meta分析发现，虽然受试者血糖无明显降低，但染料木素对胰岛素抵抗改善效果显著，也说明大豆异黄酮对糖代谢有一定的调节作用。

　　3.多酚：最新一项Meta分析显示，膳食摄入黄酮类化合物最多的个体患2型糖尿病的风险是摄入最少个体的0.91倍，且每天摄入500mg黄酮类物质可使患2型糖尿病的风险降低5%。

　　4.花青素：又称花色素，是存在于植物中的水溶性天然色素，属类黄酮化合物。一项Meta分析表明，摄入花青素和富含花青素食物与糖尿病的发生呈负相关，其他膳食成分亦有可能有协同作用。

　　十一、膳食结构

　　(一)推荐意见

　　1.建议糖尿病患者遵循平衡膳食原则，膳食总能量摄入应符合体重管理目标，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质(D)。

　　2.在保证宏量营养素的供能比适当的前提下，可结合患者的代谢目标和个人喜好制定个体化的膳食结构(D)。

　　3.低碳水化合物、限制能量的低脂饮食或地中海饮食在短期内(2年内)可有效减轻体重。若采取低碳水化合物饮食，应定期监测血脂、肾功能和蛋白质摄入量(A)。

　　4.限制能量的地中海饮食能降低糖尿病患者心血管疾病的风险(A)。

　　5.地中海饮食有助于降低糖尿病的发生风险(C)。

　　(二)背景

　　从膳食结构分析膳食与糖尿病的关系，能弥补单一营养素分析的片面性和孤立性，更能较全面的阐明膳食的整体作用。近年来有多种膳食结构被证明对糖尿病防治有益，主要是低碳水化合物饮食、低脂饮食、地中海饮食、美国预防和控制高血压的饮食方案(DASH饮食)和素食。

　　(三)证据

　　碳水化合物的摄入量是影响血糖的主要因素。多项研究表明，肥胖或2型糖尿病患者采取低碳水化合物饮食能安全、有效地减轻体重(2年内)，同时能降低血清TG、升高HDL-C。且提示减重效果优于传统的低脂饮食。两项Meta分析指出，低碳水化合物饮食(供能比4%～45%)可改善糖尿病患者的空腹血糖，降低HbA1c。目前多数国家的糖尿病治疗指南不推荐碳水化合物摄入量<130g/d，采取低碳水化合物饮食减重时，建议监测血脂、肾功能和蛋白质摄入量变化，必要时调整治疗措施。

　　Meta分析表明，与低脂-标准蛋白饮食(蛋白供能12%～18%)相比，等能量的低脂-高蛋白饮食(蛋白供能25%～35%)更能显著降低肥胖者体重、脂肪群和血清TG，维持瘦体组织，而对空腹血糖、胰岛素、血压、LDL-C和HDL-C水平无显著影响。

　　与低脂饮食比较，采取地中海饮食使糖尿病的发生率下降52%。系统评价分析也证实，地中海饮食能显著降低2型糖尿病患者体重和HbA1c，升高血清HDL-C，从而降低心血管疾病的发生风险。

　　有证据表明，各类膳食结构均可应用于糖尿病的管理，但没有一个能符合所有糖尿病患者的“理想”的膳食结构。目前我国推荐糖尿病患者采取平衡膳食，能量摄入应符合体重管理目标，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质。推荐一种膳食结构时，需考虑患者的代谢目标和个人喜好。