中国糖尿病医学营养治疗指南（二） 非常全，值得收藏！

　　营养相关因素

　　一、能量

　　(一)推荐意见

　　1.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营养需求(B)。

　　2.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重(A)。

　　3.在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗(A)。

　　4.就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键(B)。

　　不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量(<800kCal/d)的营养治疗(D)。

　　(二)背景

　　能量平衡，既要调整能量摄入以控制体重在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，也要符合中国居民膳食推荐摄入量以获得在成人、儿童青少年及妊娠期等不同情况下各种营养素合理摄入，预防营养不良。按照每人25～30kCalIBW/d计算推荐能量摄入，根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况调整为个体化能量标准。

　　(三)证据

　　个体化能量平衡计划对于成人目标是达到或维持理想体重同时不出现营养不良，而对于儿童青少年目标是提供充足的能量与营养保证正常生长发育又不出现超重，妊娠期糖尿病(GDM)则既要确保胎儿正常生长发育，还应使母体代谢状态得到良好控制。对80项减肥研究(历时均≥1年)的系统评价表明，通过饮食、饮食+运动或代餐可适度减轻体重并长时间维持(12个月减重4.8%～8.0%)。但该治疗难以长期坚持且终止后易出现体重反弹。因此，极低能量饮食不适用于长期治疗2型糖尿病。在执行个体化的饮食计划时应该包括食物选择的优化，如低血糖生成指数(GI)、富含膳食纤维的食物等，整体应符合中国居民膳食推荐摄入量(DRIs)，以获得各种营养素合理摄入。

　　二、碳水化合物

　　(一)推荐意见

　　1.推荐每日碳水化合物供能比45%～60%(B);如碳水化合物的来源为低GI食物,其供能比可达60%(A)。

　　2.低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(B)。

　　3.糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30g/d或10～14g/1000kCal(B)。

　　4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及TG水平，不推荐常规摄入(B);不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢(A)。

　　5.不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，建议每周饮酒不超过2次(D)。

　　(二)背景

　　碳水化合物是人体获取能量的主要来源，亦是体内多个器官系统的主要能源物质;但碳水化合物摄入过多易影响血糖控制，并增加胰岛负担。因此，合理摄取碳水化合物成为影响糖尿病患者病程进展的重要内容。

　　(三)证据

　　1.碳水化合物摄入量:(1)需进行个体化设定:对糖尿病患者而言，碳水化合物及脂肪、蛋白质等宏量营养素并不存在广泛适用的最佳供给比例，需在总能量控制的前提下根据患者的代谢状态(如血脂、肾功能等)进行个体化设定。

　　(2)碳水化合物摄入量对血糖及相关代谢指标的影响:一项系统评价结果显示：低碳水化合物饮食组的血糖、胰岛素水平均明显降低，胰岛素敏感性显著增加，口服降糖药剂量减少，并可改善HbA1c水平，但在极低碳水化合物饮食组(21～70g/d)未见HbA1c的明显改善。

　　(3)碳水化合物的摄入范围:有研究显示糖尿病患者每日膳食中碳水化合物供能比不应低于45%，可避免高脂肪的摄入并对降低慢性病发病风险有积极意义。Barnard等研究显示，如糖尿病患者碳水化合物的来源为低GI、高膳食纤维含量食物，其占供能比可达60%，对成年2型糖尿病患者血糖及血脂的控制有改善作用。

　　2.膳食纤维:多项随机对照研究显示，添加膳食纤维可延长糖尿病患者胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，改善餐后血糖代谢和长期糖尿病控制。谷物膳食纤维还可增强胰岛素敏感性从而改善体内胰岛素抵抗。推荐糖尿病患者的膳食纤维摄入量应达到并超过健康人群的推荐摄入量，具体推荐量为25～30g/d或10～14g/1000kCal。

　　3.蔗糖:临床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不应绝对禁止患者摄入蔗糖或含蔗糖的食物。此外，需要考虑伴随蔗糖同时摄入的其他营养素(例如脂肪)的摄入量，应注意避免过多的能量摄入。故在制定和实施饮食计划时，不推荐患者常规添加蔗糖。

　　三、脂肪

　　(一)推荐意见

　　1.脂肪总摄入量对心血管事件发生率的影响并不明确(B);膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25%～35%为宜(B);对超重或肥胖患者，脂肪供能比应控制在30%以内(A)。

　　2.应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例(A)。

　　3.限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10%(A)。

　　4.单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，可取代部分饱和脂肪酸供能，宜大于总能量的12%(A)。

　　5.多不饱和脂肪酸不宜超过总能量的10%(B)。

　　6.膳食中宜增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油。推荐每周吃鱼2～4次(尤其是ω-3多不饱和脂肪酸含量丰富的鱼)(A)。

　　7.每天摄入3.5g的ω-3脂肪酸可显著降低TG水平(A);ω-3多不饱和脂肪酸与ω-6多不饱和脂肪酸比例宜为1∶4～1∶10(D)。

　　8.每日胆固醇摄入量不宜超过300mg(B)。

　　(二)背景

　　膳食脂肪作为一种重要的营养物质不仅为机体提供能量与必需脂肪酸，促进脂溶性维生素的吸收，还能增进食物的美味，增加饱腹感。然而，由于其能量密度较高，过多摄入会对健康带来一系列的问题。

　　(三)证据

　　1.总摄入量：遵循膳食指南的意见，推荐每日膳食脂肪摄入占总能量的25%～35%。对于超重或肥胖患者，研究表明脂肪供能比控制在30%以内更有利于减重。此外，关于不同产热营养素对糖尿病影响的Meta分析发现，在预防糖尿病的发生过程中，植物脂肪显著优于动物脂肪，故此建议增加植物脂肪占膳食总脂肪的比例。

　　2.饱和脂肪酸与反式脂肪酸：大量研究表明，过多摄入饱和脂肪酸能使体内总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平增高，促进动脉粥样硬化的发生，增加冠心病的患病风险。一项系统评价发现，减少饱和脂肪酸的摄入能使胆固醇水平降低7%，并使心血管事件的发生降低14%。Meta分析表明反式脂肪酸能显著增加LDL-C水平，显著降低HDL-C的水平。

　　3.单不饱和脂肪酸：有确切证据表明，在摄入同等能量的前提下，以单不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸、碳水化合物的膳食不仅能改善糖尿病患者血压、糖脂代谢，还能减轻体重。两项Meta分析分别显示膳食中摄入单不饱和脂肪酸占总能量比>12%组相比<12%组，体内脂肪含量显著减少，收缩压与舒张压显著降低，HbA1c显著降低。

　　4.多不饱和脂肪酸：ω-3多不饱和脂肪酸对脂代谢的影响是多方面的。Meta分析指出每天摄入ω-3多不饱和脂肪酸≥250mg可显著降低突发心脏病死亡率、总致死性心血管疾病的风险，并且呈剂量依赖性。但过量摄入易发生脂质过氧化，导致自由基的产生，反而对细胞和组织造成损伤。因此，推荐多不饱和脂肪酸的摄入量不超过供能比的10%。此外，针对ω-3与ω-6脂肪酸之间最适合的比例，目前尚无明确的证据，专家推荐比例为1∶4～1∶10。

　　5.胆固醇：胆固醇具有重要的生理意义，但过量摄入会导致高胆固醇血症，增加动脉硬化的风险。一项随访9年的前瞻性队列研究显示，在2型糖尿病患者，心血管疾病发生的风险与胆固醇的摄入量呈显著正相关。因此，对糖尿病患者，应限制摄入胆固醇，建议每日控制在300mg以内。

　　四、蛋白质

　　(一)推荐意见

　　1.针对肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的适宜摄入量在总能量的15%～20%(B)。

　　2.植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比动物蛋白更有助于降低血脂水平(A)。

　　3.高蛋白膳食在短期内(3个月内)有助于减轻体重(A)。

　　4.不建议超重或肥胖人群使用高蛋白质膳食长期应用(B)。

　　5.乳清蛋白有助促进胰岛素分泌，改善糖代谢，并在短期内减轻体重(B)。

　　(二)背景

　　尽管各国的指南对糖尿病患者蛋白质的适宜摄入量均有明确推荐;但近年来关于蛋白质摄入量、蛋白质来源对血糖、脂代谢及体重影响的研究大量涌现。

　　(三)证据

　　针对健康人群的研究指出，高蛋白膳食组(占总能量的20%～30%)与常规蛋白质摄入量膳食组(<20%)相比，两者对空腹血糖、HbA1c、总胆固醇及LDL-C水平的影响均无显著差异。因此，建议肾功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白质适宜摄入量，占总能量的15%～20%。

　　除了总蛋白质的摄入量，不同来源的蛋白质对糖代谢的影响同样备受关注。研究指出大豆及其制品虽然对空腹血糖、胰岛素及HbA1c水平无影响;但能降低血胆固醇、LDL-C与TG，并提高HDL-C。

　　Atkins膳食(碳水化合物占总能量17.7%～34.5%;蛋白质占20.6%～27.7%、脂肪占44.3%～54.7%)具有减轻体重的作用。Meta分析显示高蛋白膳食能在短期内(平均3个月)使体重及腰围减少。然而，高蛋白质膳食对减重的长期作用并不理想，一项随访时间长达2年的研究未能发现高蛋白摄入能显著减轻体重。因此，不建议超重或肥胖人群使用高蛋白膳食作为长期的减重方式。

　　近年来研究表明乳清蛋白能促进肠促胰素的分泌，提高胰岛素敏感性。同时，乳清蛋白中所含亮氨酸及其代谢产物能减少肌肉蛋白的分解，增加瘦体组织。系统回顾研究显示，膳食中增加乳清蛋白的摄入有助改善糖代谢，减轻体重。

　　五、维生素及微量元素

　　(一)推荐意见

　　1.尚无明确证据表明无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢益处，不推荐此类患者常规大剂量补充维生素(B)。

　　2.维生素D缺乏与糖尿病发生有关，但无证据表明在糖耐量受损(IGT)的患者补充维生素D能预防糖尿病发生(A)。

　　3.不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、C和胡萝卜素，且需考虑其长期安全性(A)。

　　4.烟酸不能减少糖尿病发生，但对已确诊糖尿病的患者补充烟酸具有调节血脂、降低血磷等作用(B)。

　　5.补充B族维生素，可改善糖尿病神经病变(B)。

　　6.补充300～600mg的α-硫辛酸，可改善神经传导速度及周围神经症状(B)。

　　7.联合补充维生素C和E及镁、锌可能助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压;但联合补充维生素C、E并不能降低1型糖尿病孕妇发生先兆子痫的风险(B)。

　　(二)背景

　　维生素作为机体物质代谢的辅酶和(或)抗氧化剂，其缺乏及失衡在糖尿病及其并发症的发生发展中有重要作用。糖尿病患者应认识到从天然来源和均衡饮食中获得维生素以达到每日需要量的重要性。在某些特殊群体中，如老年人、孕妇或哺乳期妇女、严格的素食者，或采用限制能量摄入的个体以及糖尿病手术患者，可能需要补充多种维生素。

　　(三)证据

　　1.维生素A：目前认为血中低水平胡萝卜素并不增加2型糖尿病发生的风险，补充胡萝卜素对2型糖尿病的发生也无保护作用。对某些患有1型糖尿病的特殊人群，补充维生素A可能有益。

　　2.维生素C：临床研究显示，糖尿病患者补充维生素C对糖尿病发病率及心血管并发症并无明显保护作用。1型糖尿病孕妇补充维生素C和维生素E不能明显降低先兆子痫的发生，但某些抗氧化维生素水平低于正常孕妇者适量补充可能有益。

　　3.维生素E：在人群研究中，1型糖尿病患者补充维生素E可能有益。队列研究发现1型糖尿病孕妇，血清维生素E水平低与子痫的发病密切相关。但横断面调查发现，2型糖尿病患者饮食中维生素E的摄入与血清α-生育酚的水平无明显联系，而血清α-生育酚水平与总胆固醇、腰围密切相关。对糖尿病患者单独补充维生素E不能改善胰岛素抵抗及调整血脂水平。

　　4.维生素D：糖尿病尤其在合并心血管疾病的患者，维生素D缺乏较为常见。目前研究多支持低水平维生素D会增加糖尿病及相关并发症的发生。一项Meta分析(n=9841)，随访29年，认为低25-羟维生素D水平会增加2型糖尿病发生风险。另一项Meta分析显示，妊娠期维生素D水平与GDM发生相关。尚无足够证据提示糖尿病或IGT患者应补充维生素D。

　　5.B族维生素：对高脂血症患者补充烟酸，不能减少糖尿病发生，甚至有升高血糖的趋势，但对已确诊的糖尿病或代谢综合征患者则有利于调节血脂、降低血磷、改善小动脉血管舒张功能和血管顺应性。糖尿病患者补充300～600mg的α-硫辛酸是安全的，并可改善患者的神经传导速度及周围神经症状。补充维生素B1有利于2型糖尿病患者血糖控制。长期应用二甲双胍容易引起维生素B12缺乏。甲钴胺为维生素B12的衍生物，常用于糖尿病神经病变的治疗，长期应用对糖尿病大血管并发症亦有一定效果。

　　6.联合维生素与微量元素：研究显示，2型糖尿病患者联合补充维生素C及E、镁、锌，能明显改善肾小球功能、降低血压、降低空腹血糖、降低丙二醛酸;1型糖尿病孕妇(孕8～22周)每日补充维生素C100mg和维生素E400U直到妊娠分娩，并不能降低1型糖尿病患者发生先兆子痫的风险。