家有老年糖尿病患者 请须警惕低血糖

　　低血糖在接受药物治疗的糖尿病患者中是常见的合并症，尤其是老年2型糖尿病患者。低血糖的危害不言而喻，跌倒和癫痫是最常见的低血糖合并症。

　　老年患者从低血糖昏迷中苏醒需要的时间比年轻人更长。低血糖可以引起体内儿茶酚胺水平的波动，进而影响血流动力学，对于心脏储备功能减低的老年人群来说，可能导致严重甚至致命的心血管事件。因而，老年患者降糖治疗方案的选择需要充分考虑可能致低血糖的风险。

　　尽管一些重要研究发现，强化控糖能降低中年患者的糖尿病微血管合并症风险，但其他研究证实，严格控糖会导致死亡风险增加。英国一项前瞻性研究(UKPDS)提示，早期严格血糖控制对预防大血管合并症非常重要。但目前没有足够的临床证据证明更严格的血糖控制(HbA1c)可使冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)合并糖尿病患者受益，强化血糖控制可增加低血糖事件的发生，诱发合并冠心病的糖尿病患者发生心肌梗死及卒中等。

　　老年人低血糖症状多不典型，较多见的是非特异性神经、精神症状，尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。对于存在认知功能障碍的老年人，不能及时识别低血糖，有时会带来严重后果，其危害远高于轻、中度高血糖。在老年人出现跌倒、突发行为异常时，应该想到低血糖的可能。对使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的老年患者和(或)家属，需要在第一时间告知其低血糖的防治措施，有严重低血糖发生经历的老年患者，若不能彻底阻断发生原因，血糖的控制目标须放宽，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。在临床中除了HbA1c（糖化血红蛋白），餐后高血糖因更易监测，故被许多内科医生作为参考值用以调节药物治疗。

　　老年人对低血糖反应可能较年轻人更弱。在一项小规模研究中，平均年龄75岁的群里的13个人中仅有1人在低血糖时正确地报告了低血糖事件，而平均年龄51岁的人群组中，一般人可以正确报告低血糖事件。

　　老年糖尿病患者中低血糖发生的危险因素包括胰岛素及促胰岛素分泌剂的使用、糖尿病病程、不规律的饮食和(或)运动、肾功能不全。独立的危险因素还包括出院30天内、年龄增加、黑种人、服用5种或以上的药物。

　　当老年患者出现低血糖时，应首先识别可能的危险因素，加以防范，其次考虑调整或更换药物，尤其是对于那些住院调整血糖后刚出院的患者更应加强随访。

　　老年糖尿病患者之低血糖

　　UKPDS（TheUKProspectiveDiabetesStudy，英国前瞻性糖尿病研究,是由英国牛津大学雷克利夫医院的RobertTurner教授和RuryHolman教授领导，由23个糖尿病中心参与进行的一项关于糖尿病的前瞻性研究）研究显示,在10年的随访中,服用磺脲类药物患者的低血糖每年发生率明显升高,接受胰岛素治疗患者的年低血糖发生率超过30%。与年轻人相比,老年糖尿病患者更易出现低血糖。老年人低血糖的主要特点为：

　　(1)应用胰岛素或口服磺脲类降糖药（尤其是优降糖）后容易出现低血糖，有时可导致严重的低血糖反应。老年糖尿病人比年轻糖尿病人易发生低血糖,而且症状更为严重。

　　主要原因是：

　　①老年人存在垂体功能低下或肾上腺皮质功能相对不足：由于血糖是体内升糖激素和降糖激素平衡的结果。体内唯一的降糖激素是胰岛素。胰岛素的拮抗激素主要是肾上腺皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素。肾上腺皮质激素受垂体的调控。垂体功能是否健全对于血糖的调控极其重要。而正如前文所述,老年人大多存在垂体功能低下,且存在肾上腺储备功能低下,因此在应激或低血糖状态下,不能迅速动用升糖激素升高血糖。

　　②此外,老年人的其他升糖激素如胰高血糖素的释放减少,也是造成老年人低血糖的原因之一。

　　③当老年人存在肾功能不全时,降糖药物半衰期延长,易出现低血糖。

　　(2)老年人低血糖患者症状表现不典型,常常缺乏自主神经兴奋的症状如心慌、出汗、焦虑,一旦出现严重低血糖,就常常出现中枢神经损害，严重低血糖对神经系统影响很大，可发生昏迷（低血糖昏迷）。

　　(3)注意分辨血糖的真相,是否存在Somagy现象,即低血糖后的高血糖。由于胰岛素及(或)降糖药用量过大发生的低血糖，低血糖又引起机体胰高糖素、肾上腺素、皮质激素分泌增加，使血糖升高。如不询问病史和观察低血糖反应，只根据血糖高增加胰岛素或降糖药剂量，结果低血糖发作更加重，随之而来的高血糖亦更加明显。在这种情况下,应当减少降糖药物的用量,而不是盲目增加剂量。

　　在临床工作中要特别注意凡是存在垂体功能相对不全的患者,要避免使用长效降糖药物或注意胰岛素的剂量。血糖不要降得过低,要留出一部分血糖自我调整的空间。存在肝肾不能不全时,降糖药物应酌情减量。如果遇到低血糖昏迷的老年患者,应当争分夺秒,进行抢救。应快速补充高浓度葡萄糖，迅速纠正血中的低血糖。一般静脉注射50％或25％葡萄糖液20～40ml，视病情可反复使用。但如果仅仅补充葡萄糖,血糖可能还会下降,造成低血糖反复出现。此时首选药物应当是糖皮质激素,为保护神经系统争取时间。对胰岛素过量所致的低血糖可使用胰高血糖素,但此药对磺脲类及胰岛素瘤所致的低血糖疗效差。还应当注意,对于使用联合阿卡波糖的患者,由于肠道内的α－葡萄糖苷化酶已被阿卡波糖竞争性抑制，而必须推注高浓度葡萄糖。