糖尿病药物注射技术 不容忽视的细节

　　随着胰岛素、胰岛素类似物和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）制剂的兴起与发展，药物注射已经成为糖尿病治疗不可或缺的手段。然而，研究数据表明，成人中肌肉注射发生率为12%~34%，2/3以上的患者在每次就诊时未接受皮肤检查，几乎1/3的患者从未进行过注射部位的检查。这些数字的背后体现了临床医疗护理人员（HCP）对糖尿病注射技术认识不足、重视不够的现状，使得患者在获益于糖尿病药物注射的同时，面临降糖效果不佳或严重低血糖的风险。事实上，纠正注射过程中的一些细节问题，或许能为血糖控制不佳的糖尿病患者提供一条血糖控制捷径。

　　雅典第3届注射技术研讨会推出的第3版全球糖尿病患者药物注射技术新推荐，规范了注射技术的种种细节问题，并将推荐建议进行分级[A为强烈推荐、B为推荐、C为尚未决定的问题；1为至少具备1项随机对照临床研究，2为至少具备1项非随机（或非对照或流行病学）临床研究，3为以大量患者经验为基础的专家意见共识]，从而使推荐建议更具循证医学价值。

　　针头长度：儿童和青少年

　　●儿童和青少年应使用5或6mm针头，每次注射都应捏起皮肤皱褶。（A1）

　　●使用6mm针头时可采取呈角度进针（45°）以替代捏皮。（A1）

　　●从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过6mm的针头。（A2）

　　●若只用8mm针头（选用注射器的患者），则应捏起皮肤皱褶或以45°注射，也可选择针头缩短器（在有针头缩短器的地方），或在臀部注射。（A1）

　　●注射时应避免按压皮肤出现凹陷，防止针头刺入过深而进入肌肉组织。（B3）

　　●只有当皮肤皱褶捏起的时候才能进行上臂注射，这必须由第三方来完成。（A3）

　　针头长度：成人

　　●5mm和6mm针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射时通常无需捏起皮肤皱褶。（A1）

　　●成人患者采用短针（5或6mm）注射时，应使针头与注射部位的皮肤表面呈90°进针。（A1）

　　●在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，应采用45°注射或捏皮注射。（A2）

　　●从医学角度没有任何理由在成人中推荐使用长度超过8mm的针头。初始治疗应采用较短的针头。（A2）

　　●使用长度≥8mm针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射或以45°注射。（A2）

　　关于注射过程

　　●减轻注射疼痛的方法包括：室温储存正在使用的胰岛素；若使用酒精消毒皮肤，应于酒精彻底挥发后进行注射；避免在体毛根部进行注射；选用直径小、长度较短的注射针头；每次注射都更换新的注射针头。（A2）

　　●进针时应快速刺入皮肤，随后缓慢推入药物直至活塞（注射器）或拇指按钮（注射笔）完全被按压到底。（A3）

　　●注射前后按摩注射部位可加快药物吸收，但通常不推荐使用这种方法。（C3）

　　人胰岛素和预混胰岛素的注射

　　●应避免中性鱼精蛋白胰岛素（NPH）肌肉注射，因为这样可以导致快速吸收，引发严重低血糖。（A1）

　　●当NPH作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部，因为NPH在这些部位吸收最慢。若有可能，NPH应在睡前给药，而不是在晚餐前，这样可降低夜间低血糖风险。（A1）

　　●腹部是可溶性人胰岛素（正规胰岛素）的首选注射部位，因为腹部吸收最快。（A1）

　　●可溶性人胰岛素在老年人中吸收速率减慢，因此当需要快速起效时不宜使用此类胰岛素。（B2）

　　●早晨，常规胰岛素/NPH的预混制剂应注射于腹部，以加快短效胰岛素吸收，便于控制早餐后血糖波动。（A1）

　　●晚间，任何含NPH的混合胰岛素应注射于大腿或臀部，从而延缓吸收，减少夜间低血糖发生。（A1）

　　皮下脂肪增生

　　●患者每次就诊时，护理人员都应检查其注射部位，尤其对于已出现皮下脂肪增生的患者。每个注射部位至少每年检查1次（儿童患者最好每次就诊时都检查）。应教会患者对注射部位进行自我检查，并培训他们如何识别皮下脂肪增生。（A2）

　　●用墨水笔在皮下脂肪增生部位相对的两个边缘（在正常和“橡胶样”病变的交汇处）进行标记，测量并记录病变的大小以便长期随访。对于肉眼可见的脂肪增生，应拍照以便长期随访。（A3）

　　●在脂肪增生组织恢复正常（需要数月至数年）之前，不得在该区域进行注射。（A2）

　　●由脂肪增生部位转换至正常组织进行注射时，通常需要减少胰岛素剂量。实际减少的剂量因人而异，减量应在频繁测定血糖水平的指导下进行。（A2）

　　●目前预防及治疗脂肪增生的最佳策略包括：选择纯化的人胰岛素、每次注射时进行部位轮换、采用较大的注射区域以及不重复使用针头。（A2）

　　胰岛素类似物和GLP-1的注射

　　●速效胰岛素类似物可在任何注射部位给药，因为其吸收率不具有部位特异性。（A1）

　　●虽有研究表明，速效胰岛素类似物在脂肪组织和静息肌肉的吸收率相似，但仍不能肌肉注射此类药物。速效胰岛素类似物在运动状态的肌肉中的吸收率尚未研究。（A2）

　　●长效胰岛素类似物可在所有常用注射部位进行注射，但有待更深入的研究。（B2）

　　●长效胰岛素类似物绝对不能肌肉注射，以免发生严重低血糖。必须向那些在注射长效胰岛素类似物后进行体育运动的患者进行低血糖警告。（A1）

　　●GLP-1制剂的注射应遵循现行胰岛素注射推荐意见中关于针头长度和部位轮换的要求，但有待更深入研究。（A2）

　　■链接

　　新近完成的第2次全球注射技术现状调研显示，在488例中国胰岛素使用者中，90%以上对注射技术掌握不到位，影响胰岛素吸收。为了改变这一现状，中华医学会糖尿病学分会将设立“糖尿病规范注射日”（每年11月7日），从而推广正确的注射技术，提高药物注射治疗效果。