【糖尿病知识】1型糖尿病及急慢性并发症预防

　　（一）1型糖尿病的特点

　　1．1型糖尿病原名是胰岛素依赖型糖尿病，代号是IDDM，现在已经不这样用了。而且原来有人把1型糖尿病写成罗马字母的Ⅰ型，现在一定要写成阿拉伯数字的1型。

　　2．1型糖尿病在中国糖尿病人中占9%左右，儿童较多。有人发现更年期也是1型糖尿病发生的重要阶段。

　　3．某些自身抗体可能阳性，ICA、IAA和GAD，查这些抗体有利于1型糖尿病的诊断。

　　4．发病较急，容易产生酮症酸中毒。

　　5．青少年多见，胰岛素疗效较好。有些1型糖尿病的患儿或父母认为1型糖尿病更重，1型糖尿病必须打胰岛素，2型糖尿病不一定打胰岛素，这实际是一个误区，1型糖尿病的轻重并不在于是否打胰岛素，而主要在于有没有严重的并发症。

　　6．1型糖尿病相关基因较少，所以从基因治疗的角度，它可能较早被根治。

　　（二）1型糖尿病的分类

　　1型糖尿病分成免疫介导Ⅰ型糖尿病和特发性1型糖尿病，这两者的差别是免疫介导的1型糖尿病有免疫参与糖尿病发生发展的证据，而特发性1型糖尿病没有免疫介导的证据，是一种特发的1型糖尿病。

　　1．免疫介导1型糖尿病

　　是指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病。有HLA基因-DQA、DQB和DQR位点的某些等位基因频率变化。所以免疫介导的1型糖尿病和HLA基因相关。另外体液中存在针对胰岛β细胞的单株抗体，伴随其他免疫性疾病，如Graves甲亢、桥本甲状腺炎和阿狄森病。

　　2．成人隐匿型自身免疫性糖尿病

　　这一型糖尿病也是1型糖尿病，但是开始像2型糖尿病，容易误诊。特点是东方人发病较多，与2型糖尿病相似，但是糖尿病相关抗体可阳性，最终需胰岛素治疗，否则容易发生糖尿病酮症酸中毒。

　　3．特发性1型糖尿病

　　患者有明显家族史，起病早，初发时可有酮症，需胰岛素治疗。但在病程中胰岛β细胞功能不一定呈进行性减退。在发病初亦无任何自身免疫机制参与的证据，尤其是各种胰岛β细胞自身抗体检查始终为阴性。

　　I型糖尿病常见并发症

　　糖尿病急性并发症

　　（一）糖尿病酮症酸中毒

　　急性并发症主要是糖尿病酮症酸中毒，占糖尿病急性并发症的80%。酮症酸中毒主要的表现是血糖高、尿酮症、酸中毒，对于这种急性并发症，应该预防为主，最好避免患病。患病后，应避免误诊为急腹症。不少1型糖尿病开始发病不知道是糖尿病，主要表现就像急腹症，肚子疼、肚子硬，不能吃东西，很容易误诊误治。所以酮症酸中毒要积极治疗，自救的方法是多喝温盐水，用足胰岛素，快快送医院。

　　（1）酮症酸中毒的定义

　　酮症酸中毒是糖尿病和诱因共同造成的一种症状。在这个过程中，胰岛素不足更加严重，而升糖激素不适当增高，导致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，同时又产生了水、电解质和酸碱平衡失调，最后导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，严重的可以危及生命。

　　（2）酮症酸中毒诱因

　　A.急性感染，特别是呼吸道和泌尿系感染在1型糖尿病中比较常见，最后导致胰岛素缺乏更加严重。

　　B.治疗不当，特别是中断胰岛素治疗，剂量不足，抗药、甚至吃降糖灵过多，都可能导致酮症酸中毒。

　　C.饮食失调及胃肠道疾病。1型糖尿病如果有饮食失调，应该测定血糖，根据血糖来调整胰岛素。

　　D.其他应激，外伤、麻醉、手术等也可以造成酮症酸中毒。

　　（3）酮症酸中毒临床表现

　　A.糖尿病症状加重：三多一少症状加重。

　　B.有胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐，儿童1型糖尿病可有腹痛或板状腹，可能跟脱水和低血钾造成的胃肠扩张和麻痹性肠梗阻有关。这期间要注意查血糖、尿酮体，不要轻易认为是急腹症。

　　C.呼吸改变：酸中毒所致，呼吸可能是快而深，可有酮臭。

　　D.脱水和休克的症状。

　　E.神志改变，甚至昏迷，个体差异较大。

　　F.有诱发疾病的表现，如泌尿系感染、呼吸道感染等。

　　（二）低血糖

　　1型糖尿病胰岛素缺乏比较严重，胰岛素过量会产生低血糖，过少又产生高血糖，血糖波动比较大，高血糖和低血糖交替出现。低血糖包括三种情况，第一是低血糖反应，指有临床症状，血糖多低，但有时可不低，如血糖下降速度较快时。第二是低血糖，血糖低，多有症状，但也可以没有症状，如血糖慢性下降，持续时间较长时。这个症状不太明显，在老人比较常见。第三种是低血糖症，是多数情况，既有血糖低，又有临床症状，比较常见。

　　低血糖的危害

　　1型糖尿病患者中至少4%直接死于低血糖，所以一定要避免儿童1型糖尿病经常出现低血糖的情况。对于所有糖尿病人，因为低血糖产生的升高血压和升高血糖的激素分泌增多，会诱发心脑血管病，这种情况在成人，特别是老年人多见，但是小孩中也有这种情况。另外，低血糖还会引起神经病变，眼底病变和肾脏病变加重。从而影响社会活动，包括学习、就业、驾驶、攀高等都会受到影响。

　　A.低血糖对眼的危害：低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平，加剧缺血视网膜的损伤；严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血。

　　B.低血糖对肾脏的影响：急性低血糖减少约22％的肾血流量，降低19％的肾小球滤过率，加剧肾脏损害。低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。

　　4症状与体征

　　低血糖病因繁杂而临床表现相近。交感神经兴奋的表现有血糖下降快，大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白心悸、恶心呕吐；中枢神经受抑的表现是血糖下降较慢而持久所致，表现为中枢缺氧、缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。混合性的是兼有以上二种表现，比较多见。

　　低血糖症的诊断

　　要对低血糖提高警惕，如有下述症状应考虑本症：低血糖症状与体征；惊挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷；在某些条件（空腹、餐后、运动后）发生同样症状者；有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者。

　　影响症状的因素

　　A.病因：器质性低血糖多见于空腹时，较重，精神症状明显；功能性低血糖多见于餐后，较轻，交感神经兴奋多见。

　　B.年龄：新生儿表现为苍白、气促、发呆、激惹性强间歇性抽动；儿童可为癫痫大发作；老人可交感神经兴奋不明显，易昏迷。

　　低血糖常见危险因素

　　A.内源性胰岛素缺乏，血糖调节功能差；

　　B.未察觉低血糖的历史；

　　C.肝肾功能不全；

　　D.未按时进食、加餐，或进食过少，酗酒；

　　E.近期中等至激烈的运动；

　　F.强化的血糖控制，胰岛素或胰岛素促泌剂过量或使用不当。

　　治疗原则

　　低血糖危害很大，要提高警惕，及时发现，有效治疗。对于急症的处理要尽快脱离低血糖状态。脱离低血糖危害以后，要寻找原因，饮食调理，少量多餐是一种很好的方式，少量是这顿饭后的血糖不过高，多餐是下一顿饭前不产生低血糖，必要时及时加餐。另外合理用药也非常重要，要避免低血糖。

　　急症处理

　　一般用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。最好的办法是直接补糖，葡萄糖最有效，轻者口服，重者静脉注射50％葡萄糖40-100ml，可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入10％葡萄糖，维持血糖偏高水平，如200mg/dl左右。

　　另一个是胰升糖素，可以让血糖快速升高，0.5-1.0mg，皮下、肌肉或静脉注射，患者多于5-20分钟内清醒，否则可重复。作用时间1-1.5小时，以后须进食或给葡萄糖。

　　（二）糖尿病慢性并发症

　　糖尿病慢性并发症对于1型糖尿病人，主要是预防视网膜病变和肾病，避免失明及尿毒症。

　　糖尿病眼睛病变可以影响各层，从角膜到房水，到晶状体，到玻璃体，到视网膜都会影响。但是实际上糖尿病影响眼睛病变主要是眼底病变，对于1型糖尿病糖尿病人，发病率进展速度可能会比较快，现在新的视网膜病变分类法分成五期。第一期是没有视网膜病变；第二期是轻度非增殖性视网膜病变，仅有微血管瘤；第三期是中度非增殖性视网膜病变，介于轻重之间；第四期是重度非增殖性视网膜病变，出血及静脉串珠。到重度非增值性视网膜病变还是可以恢复的。到第五期增殖性视网膜病变，出现新生血管、玻璃体及视网膜前出血。主要治疗目的就是避免失明。

　　这是不同糖尿病视网膜病变，分类办法有一种是421法则，4是指把眼底用一个十字分成四个象限，其中任何一个象限有20个以上出血点，就叫做重度视网膜病变。2是有两个以上象限有明确静脉串珠样改变。1是指一个象限以上有明确的视网膜内微血管异常，叫做IRMA。

　　对于1型糖尿病的管理原则，首先必须认识到糖尿病现在还是一个不可根治的疾病。所现在近期的目标是控制好糖尿病，防止急性并发症。远期的目标是预防慢性并发症，提高生活质量。