贾伟平：暴发型1型糖尿病治疗经验分享

　　导读：中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议于2012年8月29日～9月1日在广州市白云国际会议中心举行。

　　在8月31日早上的大会报告上，上海市糖尿病研究所的贾伟平教授提出了一个新的糖尿病分型说法——暴发性1型糖尿病，并分享了自己抢救三例患者的经验。

　　暴发性1型糖尿病多发于东亚人群

　　2000年由日本学者Imagawa等首次报道，此后中国人也有相继报道。目前，有关这种类型糖尿病的报道多集中在东亚人群，约占以酮症或糖尿病酮症酸中毒起病的1型糖尿病的10-20%。

　　暴发性1型糖尿病症状特点

　　暴发性1型糖尿病是以胰岛β细胞呈超急性、完全不可逆性破坏，血糖急骤升高，糖尿病酮症酸中毒进展迅速为特征的1型糖尿病新亚型，可缺乏糖尿病相关自身抗体。

　　具体临床特点：酮症或酮症酸中毒起病;发病急骤：起病时间<1周，平均4.4天;前驱感染病史;代谢紊乱严重：起病时随机血糖>30mmol/L;HbA1c水平接近正常，平均6.4%;胰腺外分泌受累，而胰腺超声无异常;胰岛B细胞功能极差;胰岛自身抗体阴性。

　　暴发性1型糖尿病与经典1型糖尿病区别

　　临床特征方面，暴发性1型糖尿病大多成人起病，无性别差异。与经典1型糖尿病相比，主要有以下的特点：出现高血糖症状到酮症酸中毒的时间短;起病时代谢紊乱重;起病时胰岛功能几乎完全丧失且不可逆;易可合并肝、肾、心脏、横纹肌、胰腺外分泌等多脏器功能损害。

　　暴发性1型糖尿病的治疗原则

　　治疗原则上，目前关于暴发性1型糖尿病的治疗尚未见大样本报道，已有的研究均以个例报道为主。基本原则是患者一旦疑为暴发性1型糖尿病，应按照酮症酸中毒治疗原则采取积极补液、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正电解质及酸碱失衡、对症及支持治疗等措施，并严密监测血糖、酮体、肝、肾功能、胰酶、肌酶、心电图等：

　　1、患者可合并肝、肾、心脏、横纹肌等多脏器功能损害，因此应抓住时机积极抢救。

　　2、由于起病急骤，代谢紊乱严重，全身情况差，故应迅速建立经脉通道，至少两路，一路胰岛素持续静脉滴注，另一路扩容及对症支持治疗。

　　3、患者脱水严重，存在循环障碍，故不推荐使用胰岛素泵治疗。

　　4、严重的代谢性酸中毒往往导致高钾血症，应随做好急诊透析和心肺复苏的准备。

　　5、重视患者可能发生横纹肌溶解症。

　　6、血肌酸激酶水平是横纹肌溶解症最特异的指标，建立血CK≥正常峰值5倍，具有诊断价值。

　　7、在治疗过程中，应将血清酸激酶作为暴发性1型糖尿病抢救治疗时的常规检测项目之一。

　　8、绝大部分患者伴有胰酶水平升高，临床上应与急性胰腺炎相鉴别。

　　9、如果患者虽然有胰酶水平升高，但无相应的腹部体征，CT和B超等影像学检查缺乏胰腺水肿、渗出及坏死的征象，且随着酮症酸中毒的纠正，胰酶在2~3周内能恢复正常，则不考虑合并急性胰腺炎。

　　10、患者酮症酸中毒纠正后，长期的降糖治疗方案一般需要速效或超效胰岛素联合中长效胰岛素四次皮下注射。

　　11、部分患者可以使用胰岛素泵治疗，最大限度的模拟生理性胰岛素分泌模式，改善血糖控制，减少血糖波动。

　　12、妊娠相关的暴发性1型糖尿病患者不但自身危害大，而且死胎率高。

　　13、缩短高血糖时间、今早纠正酮症酸中毒及时行剖宫产术，可能是挽救胎儿生命的关键。

　　例1抢救经过：患者入院后予积极补液(4.7~7L/d)，胰岛素泵强化控制血糖(32.9~55.8u/d)，纠正电解质紊乱，抗感染及扩冠、抗凝、保护心肌等治疗后，患者病情明显好转，治疗后14h酸中毒纠正，治疗第二天血脂酐水平恢复正常，治疗第三天尿酮体转阴性，第七天血CK水平降至正常。

　　发病机制、诊断标准尚不明确

　　暴发性1型糖尿病的病因和发病机制尚不明确，可能与遗传(HLA基因型)、环境(病毒感染)和自身免疫等多种因素有关。

　　目前，国际上尚无统一的暴发性1型糖尿病的诊断标准，大多采用2005年日本糖尿病协会的标准，分为筛查标准和诊断标准。

　　筛查标准为：出现糖代谢紊乱症状(口干、多尿、多饮、体重下降)1周内发生糖尿病酮症或酮症酸中毒;初诊时血浆葡萄糖水平≥16mmol/L。

　　诊断标准为：出现糖代谢紊乱症状后迅速(一般1周内)发生酮症或酮症酸中毒;初诊时血浆葡萄糖水平≥16mmol/L且HbA1c<8.5%;3.尿C肽<10μg/d，或空腹血C肽<0.1nmol/L(0.3ng/ml)、兴奋后或进食后C肽峰值<0.17nmol/L(0.5ng/ml)。

　　总之，暴发性1型糖尿病是近年提出的1型糖尿病新亚型，可能是遗传、环境和免疫因素三者共同作用的结果。具有起病急、代谢紊乱重、病情进展快，临床经过复杂及预后差等特点，因此要引起临床医师的高度重视，及时的诊断和恰当的治疗对病情的转归至关重要。