初诊糖尿病：及时评估病情轻重

　　【典型案例】

　　某新诊断的糖尿病患者，男性，46岁，平素嗜好烟酒。体重指数（BMI）29（低于24为正常），腹型肥胖，血压为150/95mmHg（高血压）。空腹血糖9.7mmol/L，餐后2小时血糖16mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。胰岛功能显示：胰岛素分泌曲线中度降低且峰值后移。糖尿病自身抗体阴性。血脂检查结果为：甘油三酯为3.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇为（HDL-C）0.85mmol/L。尿常规显示：血尿酸510mmol/L，尿微量白蛋白为15μg/min。肝功能正常，中度脂肪肝，眼底正常，肌电图、心电图大致正常

　　评估结论：①2型糖尿病；②高血压病（1期）；③血脂异常；④高尿酸血症；⑤酒精性脂肪肝（中度）。

　　该患者除了患有糖尿病外，还具备肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高尿酸血症、酒精性脂肪肝等多种心血管病危险因素。尽管目前患者尚无明显临床血管并发症的证据，但已具有代谢综合征的多个成分，属于心血管病并发症的高危个体，应及早加以干预。

　　“患糖尿病服点儿降糖药，降降血糖不就行了吗？”在临床上，很多患者对糖尿病的治疗存在着这样的误解。其实，患了糖尿病后，首先要对患者，尤其是存在并发症的患者进行病情评估。

　　其原因在于，糖尿病并非只是单纯的高血糖，而是一种包含多种心血管病危险因素的复杂疾病。这已经有充分证据证实并为国际糖尿病学界所接受。另外，糖尿病患者一旦出现并发症，致残、致死率则会大幅上升，可引发严重后果。

　　因此，一旦发现糖尿病，应立即对患者进行病情严重程度的评估和发展风险的预测。同时，搜寻有无并发症的发生迹象，以便早期干预。

　　须评估的内容

　　首先，要评估所患糖尿病属于哪种类型（1型、2型或其它特殊类型等），不同类型的糖尿病处理方式不同。不过，绝大多数患者为2型糖尿病，但该病有时与1型糖尿病，特别是与成年晚发自身免疫性糖尿病（LADA）难以区别。除了参考临床资料及家族遗传史外，还可以通过检测空腹、糖负荷后的胰岛素水平、C肽分泌水平、胰岛的自身抗体等项目来帮助辨别糖尿病类型。

　　其次，要评估患者有无并发症和并发症的严重程度。英国糖尿病前瞻性研究已证明，新诊断的2型糖尿病患者中，约一半的患者已有程度不等的血管并发症，须仔细评估患者大血管和微血管病变的发生风险，以采取针对性的治疗措施。

　　在发现患糖尿病时，通过下列检查可以让医患对病情有较为全面的了解，为制定治疗方案提供有效的根据：血压、体重指数、肥胖类型、血糖谱、糖化血红蛋白、糖尿病自身抗体、胰岛功能、血脂、尿酸、肝功能、肾功能、微量白蛋白尿、血流变等检查项目。其他特殊检查还包括心电图、眼底、肌电图、下肢血管及腹部B超等。

　　下一步如何治疗

　　根据系统评估的结果，应对患者实施个体化治疗措施，使治疗针对性更强，更加安全有效。

　　应先对患者进行积极的生活方式干预，戒烟忌酒，控制饮食，少吃多餐，限制高嘌呤食物的摄入（如海产品、动物内脏等），加强运动，控制体重。

　　在此基础上，通过科学合理的药物治疗，力求使血糖、血脂、血压控制达标。之后要定期到医院就医检查，以了解疾病控制情况，根据检查结果，适时调整治疗方案。

　　表面上看，糖尿病不过就是高血糖，但事实上，糖尿病的危害无所不及，是一种全身性疾病。对糖尿病的治疗远非只是吃药降糖药那么简单，重要的是要预防各种血管并发症的发生（尤其是心脑血管事件）。只有这样，才能提高患者的生活质量，改善患者的预后。

　　糖尿病患者心血管疾病风险评估表

　　中华医学会在2010年底推出《糖尿病患者心血管疾病风险评估表》（以下简称评估表），为患者在降糖同时展开心血管疾病预防提供了标准。评估表提示：如果患者已经被确诊患有冠心病(心肌梗死、心绞痛)、缺血性脑卒中、外周动脉疾病,请直接参考建议A1。

　　1．您是否患有糖尿病？

　　□是（请继续）□否（结束评估）

　　2．您是否属于下列人群之一：

　　□对阿司匹林、乙酰水杨酸或其他水杨酸过敏；

　　□近期出血史；

　　□活动性肝病；

　　□近期服用抗凝药物；

　　□出血倾向。

　　□是，含有任意一项（结束评估）

　　□否（请继续）

　　3．您是否存在以下心血管危险因素？

　　□肥胖

　　□吸烟

　　□心血管疾病家族史

　　□蛋白尿

　　□高血压

　　□高脂血症

　　备注：如果您不了解您的血压、血脂、蛋白尿情况，建议做相关项目检查

　　4．年龄分布：

　　①年龄≥50岁

　　□如果第3题中危险因素数量≥1项，参考治疗建议A2；

　　□如果第3题中无危险因素，参考治疗建议A2。

　　②年龄＜50岁

　　□如果第3题中危险因素数量≥1项，参考治疗建议A2；

　　□如果第3题中无危险因素，参考治疗建议A3。

　　建议A1：

　　患者已经发生过心脑血管疾病。为了预防心脑血管疾病再发，建议进行糖尿病标准治疗ABC方案，坚持每天服用阿司匹林100mg。

　　建议A2：

　　患者属于心脑血管疾病中/高危人群。为降低心脑血管疾病发生风险，建议进行糖尿病标准治疗ABC方案，坚持每天服用阿司匹林100mg。

　　建议A3：

　　患者属于心脑血管疾病发生的低危人群，应严格控制血糖、血压、血脂，保持健康生活方式，并定期进行健康检查和心脑血管疾病风险评估。