糖尿病治疗贵在个体化（之三）

　　患者问：

　　我是患病5年的2型糖尿病人，今年48岁。我在患病的头1年，主要采取口服格华止和诺和龙控制血糖，之后因血糖控制不理想而改用胰岛素治疗。开始每次打16单位胰岛素（诺和灵30R，每天两次）血糖尚能控制，结果胰岛素越打越多，现在每天打58单位胰岛素血糖仍降不下来。空腹血糖11.0mmol/L，餐后2小时血糖22.2mmol/L，糖化血红蛋白13%，且体重越来越胖（身高170cm，体重80.5kg），并检查出有血脂紊乱、脂肪肝、痛风、高血压（145/95mmHg）、心肌缺血等疾病。

　　我曾在一家三甲医院做胰岛功能试验，结果血液中胰岛素水平比正常人还要高。请问王教授，我现在还能打胰岛素治疗吗？我的治疗方案应如何调整？

　　王执礼教授：

　　胰岛素抵抗与高血糖的关系

　　就你的临床表现来看，你很可能患有胰岛素抵抗，并因胰岛素抵抗为启动因子，引发糖尿病、血脂紊乱、痛风、高血压等多种病理状态的组合，称之为代谢综合征。所谓的胰岛素抵抗，是指人体胰岛素生物效应低于正常的一种状态。即胰岛素作用的靶器官和靶组织（肝脏、骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素敏感性下降，使人体胰岛素不能发挥正常的生物效应。

　　在正常的生理条件下，人体肌肉、脂肪细胞不仅要从血液中摄取葡萄糖作为燃料，还可把血液中过多的葡萄糖转化成糖原和脂肪贮存在肌肉和脂肪中。血糖从血液转入这些细胞的过程叫葡萄糖运转。肌肉和脂肪组织细胞上有一种特殊的蛋白结构——胰岛素受体，它是葡萄糖进入细胞的通道。胰岛素的作用是通过与胰岛素受体的结合，使葡萄糖通道打开，葡萄糖才能进入细胞被人体利用，在致病因素作用下，如果胰岛素受体不敏感，不能有效地与胰岛素结合而产生正常的生物效应，人体正常的糖代谢就会受到影响，就是胰岛素的“作用”缺陷。2型糖尿病早期胰岛素抵抗阶段，胰岛素这把“钥匙”不能顺利地打开葡萄糖通道，血糖不能进入到细胞内而在血液中过多地蓄积而产生高血糖。此时，一方面高血糖毒性反应会损害全身组织细胞（包括胰岛β细胞）及全身大中小血管，影响人体正常的微循环；另一方面，由于胰岛素生物活性下降，胰岛β细胞就要代偿性地过多分泌胰岛素来满足人体糖代谢的需要，久之，胰岛β细胞就会因过度劳累而损害甚至衰竭，导致胰岛β细胞“分泌”缺陷。在胰岛素“分泌”缺陷和“作用”缺陷双重作用下，机体组织的碳水化合物、脂肪、蛋白质及水和无机盐代谢就会受到影响，从而导致糖尿病，这就是2型糖尿病发生的机制。

　　怎样确定是否患有胰岛素抵抗呢？

　　只要存在高胰岛素血症并同时伴有下列七项中的一项者即可考虑为胰岛素抵抗，并按胰岛素抵抗进行处理。这七项指标是：①高体重（超重和肥胖）；②高血糖（糖耐量低减或糖尿病）；③高血脂（血脂异常）；④高血黏稠度；⑤高尿酸；⑥脂肪肝；⑦高血压。就你的病情分析：你有糖尿病、高血压、痛风（高尿酸）、高体重、高胰岛素血症，基本确定你有胰岛素抵抗。由于胰岛素抵抗的影响，你以单纯注射胰岛素来控制血糖，因胰岛素不能充分发挥生物效应，所以胰岛素用量越来越大，且降糖效果也不好。此外，你患有高胰岛素血症，这也是你患心脑血管疾病心肌缺血的病因之一。总之，能否有效地减轻胰岛素抵抗，这是你能否控制好病情的关键所在。

　　如何治疗胰岛素抵抗呢？

　　治疗胰岛素抵抗有两大原则。其一是提高机体胰岛素的敏感性。其二要保护胰岛β细胞。因为胰岛素抵抗持续存在会导致胰岛B细胞功能衰竭。

　　那么，怎样增强胰岛素受体的敏感性呢？首先要降低体重。伴有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，降低体重是增强胰岛素受体敏感性的重要方法，也是治疗肥胖型2型糖尿病患者的重要手段。降低体重要实行科学饮食，采取食用低食物升糖指数和高膳食纤维的食物，加之科学有效的中低强度有氧运动；其次，要采取健康的生活方式（例如吸烟可增加胰岛素抵抗）；其三，静坐少动会增加胰岛素抵抗，长期的科学有效的体育运动是减轻胰岛素抵抗的重要手段。

　　保护胰岛β细胞对减轻胰岛素抵抗的作用非常重要。这是因为只有保护胰岛β细胞，人体才会产生较多的高质量的内源性胰岛素，促进机体对葡萄糖的利用，减轻高血糖毒性对全身组织细胞也包括胰岛素受体的损害。研究发现，糖尿病患者胰岛素受体的敏感性水平和人体血糖水平呈反比。有效地保护胰岛β细胞，应采取予以改善胰岛及全身组织微循环的办法，增强胰岛β细胞的新陈代谢和血液循环。同时，予以药物增强胰岛细胞神经纤维的兴奋性，增强胰岛β细胞分泌高质量胰岛素的生物活性。此外，调脂、降压、降低尿酸等综合治疗也很重要，因为把这些异常的生化指标变为正常指标，可为胰岛β细胞提供良好的物理和化学的代谢内环境。

　　典型病例分享：

　　患者陈某，男，37岁，身高170cm(理想体重应为65公斤)，体重85公斤，超重30%，患糖尿病6年，口服各种降糖药效果不佳，入院要求系统检查治疗。

　　检查：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖16.4mmol/L，日平均血糖14.9mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，胰岛素释放实验提示高胰岛素血症。诊断2型糖尿病。同时检查显示，甘油三酯16.1mmol/L，总胆固醇8.3mmol/L，诊断为血脂紊乱（高脂血症）；尿酸554umol/L，诊断为高尿酸血症；神经电生理提示糖尿病周围神经病变。患者因血脂异常、高体重、高血糖、高尿酸，符合代谢综合征标准，并伴有胰岛素抵抗。

　　治疗：对其进行糖尿病健康教育，指导科学饮食和运动，积极采取“保护胰岛细胞综合疗法”，患者住院2周，日平均血糖降到4.9mmol/L，甘油三酯1.4mmol/L（正常），尿酸从554umol/L降低到372umol/L（正常），胰岛素从入院时每日42单位降至出院时完全停用胰岛素。出院后，患者坚持科学饮食和运动，病情稳定，日平均血糖5.0～6.0mmol/L之间，三月后随访，糖化血红蛋白5.4%。现患者精力充沛，生活质量良好。