高血糖是糖尿病的特点

 　　推荐意见

　　关于运动应该有一个标准的推荐意见，如同非糖尿病人群的标准一样，然而，如果出现糖尿病大血管和微血管并发症，那么运动标准应该进行适当的修改。E

　　应该对所有年龄的患者（或者儿童患者的照顾者）进行宣教，如何预防和管理运动中或运动后出现的低血糖。E

　　应该告知每个患者运动前的安全血糖水平（经典的运动前血糖水平不低于5.6mmol/l，根据患者病情和运动类型不同进行调整）。E

　　减少运动前进餐/加餐时的胰岛素用量，或者增加食物摄入量，有助于提高运动前的血糖水平从而减少低血糖的发生风险。E

　　减少运动后的整个夜间基础胰岛素用量，预防运动诱发的延迟性低血糖的发生风险。C

　　尽可能频繁地进行SMBG（运动前、运动中和运动后），以预防、检测出和治疗低血糖或者高血糖。E

　　应该在运动前和运动后准备好现成的碳水化合物，预防和治疗可能的低血糖时间。E

　　治疗目标

　　总体目标

　　高血糖是糖尿病的特点，高血糖和并发症的发生直接相关。因此，血糖控制是糖尿病管理的基础。糖尿病控制和并发症试验（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）是一项前瞻性随机对照试验，比较了1型糖尿病患者的强化血糖控制和标准血糖控制。

　　DCCT研究结果发现，与标准血糖控制（HbA1c控制在9%），HbA1c控制在7%可以明显的减少1型糖尿病患者微血管并发症的发生风险。糖尿病干预和并发症的流行病学研究（EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications，EDIC）是DCCT队列研究的后续随访研究。EDIC研究显著指出，先前接受强化治疗的患者在后续的随访研究中持续在大血管和微血管并发症方面受益，即使之后这些患者的血糖控制恶化了。

　　当HbA1c和血糖都需要达标时，ADA强调血糖目标进行个体化，达到最佳血糖控制状态的同时，严重低血糖和高血糖的发生风险最低（表1）。

　　应该根据糖尿病的病程、年龄/预期寿命、伴发疾病、已知的冠心病或者终末期微血管并发症、无意识性低血糖及每个患者自己的顾虑，设定个体化的血糖控制标准。大致上比较严格的血糖控制标准可能适合个别糖尿病患者。如果HbA1c没有达标，但是餐前血糖已经达标，这时餐后血糖就是治疗的目标。

　　表1：HbA1C治疗目标（非孕人群的HbA1C控制目标）

　　青少年(<18岁)

　　7.5%

　　成人

　　7.0%

　　老年人群

　　健康人群

　　7.5%

　　病情复杂或者健康状况中等

　　8.0%

　　病情很复杂或者健康状况很差

　　8.5%

　　*治疗目标必须根据每个患者的情况进行个体化方案制定。

　　推荐意见

　　不论任何年龄组的糖尿病患者，在设定个体化的血糖目标时，要考虑到患者的生活方式、社会心理状态及医疗环境。E

　　儿童患者的血糖控制目标

　　DCCT研究仅入选了年龄大于13岁的儿童患者（基线时共有195例13-17岁的青少年患者），儿童糖尿病患者的治疗指南几乎完全依赖于内行专家的意见。此外，此研究中成人1型糖尿病患者的HbA1c目标值为7%，年龄在13-19岁之间的青少年1型糖尿病患者的HbA1c目标值为7.5%。儿童1型糖尿病患者HbA1c的目标值应稍高于成人，这主要是基于专家的推荐意见，事实上，优化青少年1型糖尿病患者的血糖控制非常具有挑战性，因为这个年龄面临着生理和行为的挑战。

　　传统上，ADA的血糖和HbA1c控制标准是根据患儿年龄和发育情况制定的，但是，最近的研究数据表明，ADA传统的血糖和HbA1c控制标准需要发生改变了。

　　传统的推荐意见是：年龄小于6岁，HbA1c标准小于8.5%，6-12岁，HbA1c小于8%，13-19岁，HbA1c小于7.5%。在避免严重的、反复发作的低血糖的情况下，尽可能的降低血糖和HbA1c的控制目标。因此，目前的总体推荐意见就是，在没有严重和反复低血糖发生的情况下，血糖和HbA1c尽可能的接近正常水平。

　　历史上，ADA推荐相对高水平的HbA1c适合年龄比较小的儿童。这个推荐意见融合了两类未经证实的证据。首先，时间比较久一点的文献资料，反映的是先前的治疗状况，那个年代，没有胰岛素类似物、没有方便好用的血糖监测仪、没有小巧的胰岛素泵和CGM装置，这就表明青年人群中如果出现反复发作的低血糖或者低血糖昏迷，一般都是通过交感神经系统的异常来识别的。第二类的证据主要是一些文献质疑，如果有，到底是什么影响了青春期前的血糖和HbA1C水平，从而增加了糖尿病远期并发症的发生风险。

　　将关于这两类证据的文献融合在一起分析，也就不奇怪，为什么早期血糖控制目标推荐意见主要集中在避免严重低血糖的发生，以减少神经认知障碍的发生风险，尤其是更小的儿童和学龄儿童。

　　目前，儿童糖尿病的治疗推荐使用现代的管理和治疗工具进行生理性胰岛素替代治疗。最近，越来越多的研究或者正在进行的研究，已经消除了低血糖和神经认知功能障碍方面的担心。

　　那些评估神经认知功能的研究，并没有发现年龄比较小的儿童发生一次严重的低血糖所造成的不良反应，不过，需要将来相关的研究对此进行评估。

　　还有一些问题，主要是关于青春期前的血糖并不影响远期并发症这一假设。许多研究者和临床医生控制青春期前的血糖和HbA1c非常重要，因为可以降低微血管和大血管并发症。

　　此外，有些证据显示，年龄非常小的儿童糖尿病患者，血糖水平升高和血糖变异，可以在短期内对神经认知功能和中枢神经系统产生不良影响。最近一些研究表明，对那些血糖水平比较高、血糖变异比较大患者进行MRI扫描，结果发现这些患者的中枢神经系统白质发生了改变。

　　过去一些关于低血糖对发育中的大脑的不良影响的研究存在一定不足之处，近期越来越多的研究表明，高血糖和血糖变异对于中枢神经系统具有潜在的不良影响，综合分析这两类研究结果，ADA决定修改儿童1型糖尿病患者血糖控制目标，和其它组织的推荐意见相一致。

　　国际儿童和青少年糖尿病协会（InternationalSocietyforPediatricandAdolescentDiabetes，ISPAD)采用HbA1c作为单一的血糖控制目标，所有年龄组的儿童HbA1c都为7.5%。这项推荐意见主要是基于临床研究和专家的意见，比较严密的证据目前还没有。特别是，结合临床经验和强化管理策略分析之后，给我们提出了一些方法，既能够使血糖控制尽量接近正常水平，又能够避免严重低血糖的发生。

　　鉴于以上的证据，ADA将会将自己的血糖控制标准和ISPAD的保持一致（同时也包括儿科内分泌协会和国际糖尿病联盟），将所有年龄组儿童的HbA1c小于7.5%作为控制目标。

　　然而，就像之前提到的那样，ADA认为血糖和HbA1c的控制标准应该个体化，在严重高血糖和低血糖发生率最低的情况下，在不影响儿童正常生长发育情况下，使血糖达到最佳水平，

　　推荐意见

　　推荐所有年龄组的儿童1型糖尿病患者的HbA1c小于7.5%作为控制目标。E

　　成人血糖控制标准

　　和儿童患者相似，成人1型糖尿病患者的治疗也比较复杂，由于患者的疾病特点的异质性。和成年2型糖尿病患者不同，成年2型糖尿病患者既包括新诊断的和既往已有的两种类型，而大多数成年1型糖尿病患者糖尿病病史一般都很长。即便如此，成年1型糖尿病患者的病情跨度很大。他们可能患有严重的并发症，或者糖尿病病程很长，但是没有并发症出现。

　　有些成人糖尿病患者伴有多种合并症，或者出现身体/认知功能受损，然而有些几乎没有合并症出现，甚至身体机能状况良好。预期寿命变异性比较大，预期寿命的长短不是由年龄来预测，而是由患者的合并症及身体功能状态来决定的。

　　在制定和优化成年糖尿病患者治疗目标时，医疗服务提供者们要考虑成年糖尿病患者的异质性。严格的血糖控制能够使患者获益，那些合并晚期糖尿病并发症、或者预期寿命低于降糖获益时间的患者，降糖并不能获益。相反，干预的风险，比如强化血糖控制的风险（低血糖、治疗的负担）在老年人群中发生率更高。

　　尽管个体化治疗很重要，一般情况下，预期寿命比较长的，合并症比较少的老年患者的血糖控制标准和中年人群或者年轻人相似。对一些脆性糖尿病患者来讲，治疗目标适当放宽，但是要避免症状性高血糖或者DKA的发生。

　　推荐意见

　　研究表明糖化血红蛋白降到7%或以下，能够明显减少糖尿病微血管并发症，如果诊断糖尿病之后，糖化血红蛋白能够很快达标，也能减少大血管并发症。因此，非孕1型糖尿病患者的HbA1c的目标就是7%。B

　　对于一些特定的患者，如果没有严重的低血糖或者治疗过程中的其它不良反应，医生可以建议这些患者HbA1c控制更标准更为严格（比如HbA1c6.5%）。适合这个血糖控制标准的患者主要有糖尿病病程比较短的、预期寿命比较长的、有感知性低血糖的和没有明确CVD的患者。C

　　有严重低血糖史的、无感知性低血糖的、预期寿命比较短的、伴有严重微血管/大血管并发症的及多种合并症的患者，HbA1c的控制标准相对不是特别严格（比如：8.5%）。B

　　除HbA1c之外，所有年龄段的1型糖尿病患者进行血糖评估，都应该基于SMBG（如果有条件，参照CGM数据）的测定结果直接对治疗进行调整。B

　　血糖监测

　　SMBG

　　DCCT研究表明SMBG是糖尿病管理中多想干预措施的其中一部分，通过SMBG达到血糖的良好控制，能够使糖尿病相关并发症获益，这表明SMBG是糖尿病有效治疗方案的重要组成部分。SMBG有利于患者对治疗反应进行自我评价，明确血糖是否达标。SMBG的监测结果对于预防低血糖、调整药物剂量（尤其是餐前胰岛素注射剂量）、了解合理的饮食和运动对于血糖的影响。更为频繁的SMBG监测有利于HbA1c的良好控制。

　　SMBG监测的频度和时间点，应该根据患者特异性血糖控制目标和需要来决定。一旦要求患者进行SMBG，医生必须确保患者能够得到持续不断的指导，对他们的监测技术定期进行评估，以及让患者学会如何使用SMBG的数据调整治疗方案（胰岛素/饮食）。此外，每次就诊时应该带着平时监测的SMBG结果。

　　对于1型糖尿病患者来讲，SMBG在监测和预防无症状性低血糖和高血糖方面，非常重要。1型糖尿病患者应该在进餐/加餐前后、睡前及运动前后、或者怀疑有低血糖发作时、低血糖治疗后及开始比较重要的工作之前进行（比如开车）SMBG。

　　尽管每个患者需要自我血糖监测的次数不一样，但是总体来讲，每个患者每天大约需要进行6-10次SMBG。比如，体弱的儿童可能每天需要10次血糖测定或者更多。

　　一项关于儿童和青少年1型糖尿病的研究显示，进行多因素校正后，增加SMBG监测频率和更低水平的HbA1c具有明显相关性。在每天0-5次的血糖测定范围之外，增加测定次数，HbA1c水平下降了0.46%。增加SMBG次数，能够明显减少DKA（甚至肯能是因果关系）和低血糖的发生风险。

　　SMBG的准确性主要血糖监测工具的准确性和操作者的技术，因此，评估患者的血糖测定技术非常重要，血糖监测之初及以后的随访过程中都要定期对患者的测定技术进行评估。

　　医生和患者共同回顾SMBG的监测结果，并对其进行相关的解释，只有这样才能充分的利用SMBG的结果。

　　CGM

　　通过测定组织间液葡萄糖浓度（和血浆葡萄糖具有良好的相关性）的实时CGM监测非常有效。CGM的传感器需要和SMBG进行校正，CGM的使用者还需要进行SMBG，便于制定更为准确的治疗计划。

　　CGM装置设置的有高低血糖报警范围，其中包括绝对水平和血糖变异率。一项为期26周的随机试验，共纳入322名1型糖尿病患者，在年龄≥25岁的人群中，研究结果发现，与采用传统的SMBG监测方式的胰岛素强治疗相比较，采用CGM监测方式的胰岛素强化治疗使HbA1c进一步降低了0.5%（7.6-7.1%）。但在年龄<25岁的人群（儿童、青少年和青年人）中没有发现这种相关性。

　　不过这些年轻的患者并没有一直使用CGM。在所有年龄的人群中发现，HbA1c下降最大的预测指标是频繁使用CGM，结果发现在15岁-24岁年龄组HbA1c最低。各组之间低血糖发生率没有明显差异。一项样本数比较小的随机对照试验，共纳入129名成人和儿童1型糖尿病患者，基线时HbA1c<7.0%，研究结束时综合分析，研究表明即这些患者的血糖控制已经达标，但是CGM的使用还能使这些患者进一步受益。

　　总之，荟萃分析表明，和SMBG相比，CGM的使用可以使HbA1c进一步下降0.26%，且不增加低血糖的发生率，尽管现有的研究样本量比较小、观察时间相对比较短。尽管研究没有发现严重低血糖的发生率的下降，但是在无感知性低血糖/频繁发生低血糖的患者中，血糖检测技术尤其重要。

　　配备有自动阈值低暂停功能装置的CGM在2013年获得了美国FDA的审批。自动化模拟胰腺的胰岛素反应（AutomationtoSimulatePancreaticInsulinResponse，ASPIRE）试验共纳入247名糖尿病患者，在年龄大于16岁的人群中发现，配备有低血糖暂停功能的带有放大功能探头的胰岛素泵能够明显降低夜间低血糖的发生率，且不增加HbA1c水平。这种胰岛素泵装置能够降低，既往有夜间低血糖发作史的患者严重低血糖的发生，不过还需要更多临床试验来进一步证实。

　　推荐意见

　　1型糖尿病患者应该在进餐前或者加餐前及餐后进行SMBG，目的是计算一个最小的胰岛素-碳水化合物比值，其它测定时间包括睡前、睡眠中间、运动前、运动中及运动后，当怀疑有低血糖或者低血糖治疗后，直到恢复正常血糖这一段时间内都需要进行SMBG，当校正比较高的血糖水平时，执行比较重要的任务之前如驾驶，生病或应激状态发生的间隙，这些都需要进行自我血糖监测。B

　　1型糖尿病患者要能够便捷的得到血糖监测试纸条。不论年龄，每个患者每天至少准备10条甚至10条以上的试纸，主要用来监测低血糖、计算餐前胰岛素需求量、明确他们的血糖水平是否足够安全过夜。B

　　CGM是降低成人HbA1C水平的有效手段，并且不增加低血糖的发生率，同时还能减少儿童血糖的变异。所有年龄段的患者的血糖改善都和使用CGM的频率相关。A

　　儿童相关的其它注意事项

　　如果儿童患者的父母或者照顾者担心儿童的行为和低血糖/高血糖相关，那么应该额外增加血糖监测的次数。E

　　学校的护工和儿童患者的护理者应该对SMBG非常了解，随时准备着一切备用物品。E

　　有能力照顾自己的孩子应该在学校进行血糖的自我管理。E

　　HbA1C的监测

　　HbA1C反映的是2-3月的平均血糖水平，能够强烈预测糖尿病并发症的发生发展。因此，所有的患者从诊断糖尿病开始都应该常规测定HbA1C，作为持续治疗的一部分。HbA1C是反映血糖控制好坏的一个比较方便的指标，不过，也存在一些缺陷。葡萄糖糖基化的比率，也就是HbA1C水平，可能随着种族/人种的不同而发生变化。不过，目前还存在争论。

　　然而，贫血、血红蛋白病及异常红细胞形态都能够影响HbA1C的水平。大约每3个月监测一次HbA1C，以便明确患者血糖是否达标并维持在达标水平。对于每一个患者来讲，HbA1C的监测频率，主要取决于临床情况、治疗方案及临床医生的判断。血糖不稳定或者进行强化治疗的患者（比如孕期1型糖尿病患者），HbA1C的监测要比3月一次频繁一些。

　　血红蛋白病可以干扰HbA1C的测定值，溶血性贫血和其它情况可能会缩短红细胞寿命，HbA1C此时并不能准确反映血糖控制情况，和SMBG测定结果也没有良好的相关性。在这种情况下，可以采用果糖胺（一般反映2周的血糖情况）来评估长期血糖控制情况。

　　推荐意见

　　大部分的1型糖尿病患者要每季度监测一次HbA1C，必要时（比如：怀孕）增加监测频率。A

　　重点是HbA1C的测量方法，采用DCCT研究中的标准测量方法，有利于及时准确度调整治疗方案。E

　　胰岛素治疗

　　胰岛素强化治疗的定义是每日3次或者3次以上的胰岛素皮下注射，或者持续皮下胰岛素输注（CSII）（或者胰岛素泵治疗），DCCT明确指出，胰岛素强化治疗是改善血糖控制和结局的关键因素。这项研究主要采用了短效和中效人胰岛素。尽管微血管并发症的结局得到明显改善，但是强化治疗有较高的低血糖发生率（62人次/100人.年）。

　　DCCT研究结束之后，有一些快作用和长效胰岛素类似物出现。和人胰岛素相比，1型糖尿病患者达到相同的HbA1C控制标准，使用胰岛素类似物低血糖发生率更少。

　　STAR-3研究（Sensor-AugmentedPumpTherapyforA1CReduction）是一项大型的随机对照临床试验，纳入人群为成人和青年1型糖尿病患者，试验组采用胰岛素泵及CGM方案治疗，对照组采用皮下注射胰岛素方法。两组人群的基线HbA1C相同，都是8.3%。1年以后，和胰岛素皮下注射组相比，胰岛素泵和CGM联合治疗组的HbA1C水平更低（7.5%vs8.1%，p<0.001），且没有明显的夜间低血糖发生。

　　最近，一项大规模的随机试验，该试验主要研究1型糖尿病患者和夜间低血糖，结果发现，采用具有阈值暂停功能的探头式胰岛素泵能够降低夜间低血糖的发生风险，且不增加糖化血红蛋白。一般来讲，对于比较主动患者/家庭，强烈推荐胰岛素泵/CGM强化治疗，可以增加好的结局。

　　推荐意见

　　大多数1型糖尿病患者都应该每日多次胰岛素注射（3个或更多次餐前胰岛素和1-2次基础胰岛素）或者CSII。A

　　大多数1型糖尿病患者都应该知道如何根据碳水化合物的摄入量、餐前血糖水平及预期的活动量来匹配餐前胰岛素的剂量。E

　　大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物治疗以减少低血糖的发生风险。A

　　所有的1型糖尿病患者都应该知道，当环境发生变化时如何进行血糖管理，比如生病了或者接受糖皮质激素治疗，或者接受胰岛素泵治疗的患者泵出故障了。E

　　如果儿童没有能力管理自己，或者超出他们自己的及父母/监护人的能力之外，这时照顾他们的人员及学校护工要学会按照医嘱注射胰岛素。E

　　禁忌症

　　预防1型糖尿病发生（预防）、保存胰腺β-细胞功能（保护）及替代胰腺β-细胞功能(抑制)的治疗试验不断在进行着。尽管有很多方法可以对家庭成员进行筛查并预测发生1型糖尿病的风险，但是在延缓或者预防疾病发生方面所取得的成效很大程度上令人失望。

　　各种各样的免疫调节剂和免疫抑制剂被用在刚发病的1型糖尿病患者身上，但是效果也就一般：有些药物似乎有效，但不是所有的患者都有反应；对于那些治疗有效，治疗效果也是暂时的。

　　许多经过试验的药物已经被FDA提上日程，拟于批准其应用于其它适应症，但是还要对其潜在的毒性作用进行后续观察研究，推荐意见认为，患者应该只接受那些经过临床试验、纳入临床治疗方案并接受长期随访研究的药物。长期安全性和有效性的资料相对少见，尤其是儿童。

　　研究者继续对那些有希望的新药和复合制剂进行评估，或者努力去调整以细胞为基础的治疗方案的自身免疫反应。

　　β细胞替代疗法

　　在一些选择性的患者中，通过胰腺移植或者胰岛细胞移植达到β细胞替代治疗的目的。目前胰腺移植已经作为一种被证实的治疗方案，而胰岛细胞移植目前大部分还处于基础实验阶段，尽管能够明显的改善预后。

　　胰腺移植

　　胰腺移植大部分伴发肾脏移植同时进行，也被称为胰腺-肾脏联合同时移植(SPK)或者肾脏移植之后再进行胰腺移植(PAK)。患有终末期肾病患者，可以考虑进行SPK和PAK移植，因为这种联合移植可以使血糖水平正常，而正常的血糖可以预防低血糖的发生，并在一定程度上保护了移植的肾脏，而。且还带来其它的好处，比如改善生活质量。患者需要服用免疫抑制剂来保护移植的肾脏，这也就意味着主要的额外的风险就是手术过程。SPK移植后肾脏功能可以维持9年，而PAK移植后肾脏功能可以维持6年。

　　在没有肾脏移植指征的情况下进行单独胰腺移植一直存在争议，因为可以增加并发症、死亡率及抑制机体免疫反应。结局逐渐得到改善，比如对于没有肾衰的患者进行胰腺移植手术时更要谨慎，这些患者的血糖不容易控制，可出现无感知性低血糖，考虑到和传统降糖方法相比，胰腺移植带来的风险，因此，在进行PTA之前，所有的利用外源性注射胰岛素方法、技术、教育及血糖随访跟踪都尝试过。PTA之后胰腺功能平均维持时间为6年，比胰岛细胞移植持续时间要长，和PAK相似，但不如SPK。

　　胰岛细胞移植

　　胰岛细胞移植的最大吸引力在于它不需要外科手术治疗。此外，过去的几十年，胰岛细胞移植的治疗效果得到了一定程度的改善，比如在没有胰岛素治疗的情况下，遵守专科治疗方案，血糖维持在正常水平的平均时间可达3年。即使重新开始胰岛素治疗，残余的胰岛素分泌功能依然能够帮助患者维持良好的血糖控制，但低血糖的发生率更低，数年内并发症的发生更少。

　　目前，正在进行的胰岛素细胞移植治疗方案相对比较少，而且大部分还是处于实验阶段。然而，

　　对于那些不能接受全器官移植的患者，胰岛细胞移植可以作为一个治疗的选择。重要的是，目前的成功可以作为制定细胞移植原则的证据。在有些方面取得了非常大的进步，比如发现了大量的能够分泌胰岛素的健康细胞，找到了更好的方法来保护移植的细胞免受免疫的破坏。

　　解决胰岛细胞缺乏的潜在方法包括胚胎干细胞，其中包括多能干细胞、异种组织和其它各种各样的潜在组织来源—这是所有正在进行的研究工作的重心。另一个补充糖尿病患者胰腺β-细胞缺乏的方法可能是通过内源性胰腺再生，目前这种方法正在只需不断的进行。

　　推荐意见

　　有肾移植指征的1型糖尿病患者，如果伴有血糖控制不佳、血糖波动范围比较大，可以考虑胰腺和肾脏同时进行移植。B

　　已经接受肾移植的1型糖尿病患者，可以考虑在肾移植后进行胰腺移植。C

　　对于血糖控制不稳定、伴有无感知性低血糖、糖尿病相关并发症发生风险增加的1型糖尿病患者，已经尝试过多种降糖方案，但血糖控制仍未达标，经过鉴定后对抗排异药物有足够的反应，且后续的随访需要器官移植，这时可以考虑进行单独的胰腺移植。C

　　伴有轻度糖尿病并发症的1型糖尿病患者，如果对胰岛细胞移植的研究比较感兴趣，并且符合移植的条件，可以考虑在那些经过认证的移植中心接受胰岛细胞移植。E

　　辅助疗法

　　普兰林肽

　　普兰林肽，胰淀素类似物，它可以延缓胃排空，抑制餐后胰高糖素的分泌，增加饱腹感。被FDA批准用于1型糖尿病患者，能够降低HbA1C、减少体重和胰岛素使用剂量。两项为期52周的关于普兰林肽的试验（n=1,131，年龄>18岁）显示可以降低HbA1C0.3-0.4%。与没有使用普兰林肽的治疗组相比，使用普兰林肽的治疗组HbA1C达到7%的比例更高。

　　还有一些关于普兰林肽在儿童1型糖尿病患者中使用的研究，这些研究的规模相对比较小、研究时间比较短，但是研究结果和成人的研究结果相似。显然，儿童患者需要规模更大的、长疗程的研究。

　　肠促胰素为基础的治疗方案

　　注射用胰高血糖素样肽（GLP-1）激动剂和口服的二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂在1型糖尿病人群中的使用越来越多，但是FDA并没有批准这一适应症。GLP-1激动剂延缓胃排空、抑制餐后胰高血糖素的分泌、增加饱腹感。初步研究表明，这些药物有利于减重。1型糖尿病患者还需要进一步的长期临床试验

　　钠-葡萄糖共转运载体2抑制剂

　　钠-葡萄糖共转运载体2(SGLT2)抑制剂通过抑制肾脏葡萄糖重吸收达到降低血糖的目的，正在1型糖尿病患者中进行试验。这些药物通过阻止2型糖尿病患者肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，发挥胰岛素非依赖性降糖效应，导致体重减少和HbA1C的下降。然而，目前推荐这类药物在1型糖尿病患者中应用的证据不足。

　　二甲双胍

　　二甲双胍属于双胍类降糖药物，能够抑制肝脏糖异生，是2型糖尿病患者的一线治疗药物。一些小样本的研究显示，1型糖尿病人群中，二甲双胍能够减少患者胰岛素剂量和降低体重，目前此药正在1型糖尿病患者中进行充分的评估。目前有2项随机对照试验正在评估二甲双胍在1型糖尿病患者中的作用。第一项研究在成人1型糖尿病患者中进行，以颈动脉内膜的厚度作为测量指标(ClinicalTrials.govidentifier:NCT01483560)。第二项研究主要是观察二甲双胍在12-19岁之间超重或者肥胖的青少年中的疗效，这些患者每日胰岛素需求量均≥0.85U/kg.d(ClinicalTrials.govidentifier:NCT01808690)。结果仍需继续等待。

　　推荐意见

　　成人1型糖尿病患者血糖没有达标时，普兰林肽可以作为一种辅助降糖方案。B

　　研究证据表明，胰岛素治疗时加用二甲双胍，可以减少胰岛素用量，改善超重/肥胖患者的代谢结局，这些研究主要在那些血糖控制比较差的成人1型糖尿病患者中进行，但是还需要大规模的前瞻性研究。C

　　目前治疗2型糖尿病的药物（GLP-1激动剂、DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂）有可能用来治疗1型糖尿病，但是，在用于治疗1型糖尿病患者之前，还需要大规模的临床试验来证实。E

　　低血糖

　　不论哪个年龄阶段的1型糖尿病患者，低血糖发生风险都是阻碍降糖的关键步骤。由于目前的血糖监测方法和胰岛素替代治疗方法都不是很完美（尽管较之前有所改善），低血糖还是常常会出现。患者教育、频繁的SMBG和CGM监测有助于低血糖的检出，并且利于调整胰岛素剂量和碳水化合物的摄入量。

　　严重低血糖的发生率随着年龄的增加、糖尿病病程的延长和既往低血糖的发生而增加，因此严重低血糖的发生风险必须经常进行评估。无感知性低血糖的发生和交感神经和肾上腺对低血糖的反应降低有关，它多发生于反复低血糖发作的或者伴有自主神经功能障碍的患者中，通过谨慎的降糖避免低血糖的发生可以逆转这种无感知性低血糖。

　　应该对患者进行筛查，血糖低于多少时可以出现低血糖的症状。如果阈值太低，表明发生了无感知性低血糖，血糖控制目标和治疗方案应该进行重新评估，在参加应激性比较强的任务之前，应该就恰当的自我血糖监测加强咨询。对于比较警觉的且能够自行进食的成人或者儿童患者来讲，发生低血糖时可以进食碳水化合物进行自救或者治疗。严重低血糖时可以用胰高血糖素。在儿童患者中，如果孩子对低血糖比较警觉但是不能进食，可以采用年龄为基础的小剂量胰高血糖素治疗的方案。

　　推荐意见

　　每次随访时，都要询问1型糖尿病患者或者照顾他们的人，是否有症状性或者无症状性低血糖的发生。B

　　发生低血糖时，如果患者有意识，可进食15-20的碳水化合物，任何种类的碳水化合物均可。如果治疗后监测血糖持续降低，可以重复治疗。一旦血糖恢复到正常水平，患者应该进食或者加餐来预防低血糖的复发。E

　　1型糖尿病患者都应该备有胰高血糖素。患者的家庭成员或者照顾者都应该学会如何使用胰高血糖素。E

　　出现无意识性低血糖，或者严重低血糖发作一次或者多次以上，应该对治疗方案进行重新评估。E

　　接收胰岛素治疗的患者，如果出现无意识性低血糖或者一次严重的低血糖发作，这些患者的血糖控制目标应该放宽，至少几周内能够明确避免低血糖发生，部分逆转无感知性的低血糖，降低将来的发生风险。B

　　糖尿病酮症酸中毒（DKA）

　　DKA是糖尿病的一种急性并发症，初发的1型糖尿病患者、忘记注射胰岛素及应激导致的升糖激素水平/细胞因子增加，这些都有可能导致1型糖尿病的发生。病情相对比较轻的患者，如果有合适的医疗资源，进行一些紧急护理措施就可以纠正，可能不需要住院治疗。

　　1型糖尿病患者必须接受糖尿病教育，以预防DKA的发生，因为DKA可以产生严重的后遗症，尤其是5岁以下的孩子。尽管DKA和高血糖高渗状态（HHS）可能会有重叠，尤其是脱水比较严重时，但是必须把DKA和HHS（血糖大于3.3mmol/l，血浆渗透压大于3mOsm/kg，没有明显的酮症和酸中毒）区别开来，因为，HHS患者脱水严重，需要更多的补充液体。有很多关于DKA管理的指南可以参考。

　　推荐意见

　　1型糖尿病患者及其医疗护理者应该每年接受一次教育，告知如何预防DKA的发生，其中包括生病时如何处理、应激状态下如何注射胰岛素及血糖和酮体水平的监测。B

　　忘记注射胰岛素是DKA的主要原因，因此，1型糖尿病患者必须无间断的注射胰岛素。E

　　1型糖尿病患者及其家属应该全天候的获得医疗建议和支持，协助管理生病期间的事宜。C

　　急诊室和医院应该备有标准的DKA治疗方案。E

　　CVD的筛查和治疗

　　目前现有的关于CVD发生风险的数据大部分都是在2型糖尿病的基础上进行的研究，这些患者通常伴有额外的CVD风险，比如代谢综合症、高血压和血脂紊乱。这些研究结果在1型糖尿病患者中有多少是适用的，目前还不清楚。

　　然而，1型糖尿病患者CVD的发生风险是增加的，尤其是那些伴有额外风险因素的患者。1型糖尿病患者中，有一些标准的风险因素，包括高脂血症、高血压、年龄、家族史、吸烟、体重和微量白蛋白尿的出现。照这样来讲，当需要对患者的CVD风险因素进行评估并进行治疗时，要考虑到以上这些因素。

　　然而，即使缺少经典的CVD风险因素，也可能存在比较高的CVD发生风险。一位病程20年的成人1型糖尿病患者，起病于儿童期，他的冠状动脉疾病的发生风险每年增加1%，因此，根据美国心脏病学会/美国心脏协会联合发布的新指南（10年发生风险为7.5%）意见，应该重视他汀类药物强化治疗在这些患者中的重要性。测量患者冠状动脉钙化的程度，可能有助于预测CVD发生风险。

　　因此，关于1型糖尿病患者管理的所有问题，医疗服务提供者需要进行个体化的评估后，进行治疗方案的选择。

　　至于治疗，首选他汀类药物降脂和减少CVD风险。心脏保护研究（HPS）结果显示，纳入的1型糖尿病患者和研究中的其他患者，从他汀治疗中获得了相同的益处，尽管由于纳入的人数较少没有达到统计学差异。不幸的是，在1型糖尿病患者CVD终点事件中没有血压的干预试验，仅有降低LDL-C的试验。如果有明显指征，应该考虑他汀类药物和阿司匹林（没有禁忌的情况下）联合治疗。

　　推荐意见

　　对于年龄小于40岁、病程小于20年（或者年龄大于75岁）的糖尿病患者，应该考虑个体化治疗，不过，根据总体风险，对于LDL-C水平在130-160mg/dl之间的患者，LDL-C<100mg/dl被认为是他汀类药物干预的合适目标。E

　　考虑到糖尿病的病程和CVD风险因素，年龄在40-75岁的1型糖尿病患者可能从中度-强化他汀治疗方案中获益。如果CVD10年发生风险≥7.5%，那么就要考虑他汀药物强化治疗。B

　　治疗目标

　　总体目标

　　高血糖是糖尿病的特点，高血糖和并发症的发生直接相关。因此，血糖控制是糖尿病管理的基础。糖尿病控制和并发症试验（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）是一项前瞻性随机对照试验，比较了1型糖尿病患者的强化血糖控制和标准血糖控制。

　　DCCT研究结果发现，与标准血糖控制（HbA1c控制在9%），HbA1c控制在7%可以明显的减少1型糖尿病患者微血管并发症的发生风险。糖尿病干预和并发症的流行病学研究（EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications，EDIC）是DCCT队列研究的后续随访研究。EDIC研究显著指出，先前接受强化治疗的患者在后续的随访研究中持续在大血管和微血管并发症方面受益，即使之后这些患者的血糖控制恶化了。

　　当HbA1c和血糖都需要达标时，ADA强调血糖目标进行个体化，达到最佳血糖控制状态的同时，严重低血糖和高血糖的发生风险最低（表1）。

　　应该根据糖尿病的病程、年龄/预期寿命、伴发疾病、已知的冠心病或者终末期微血管并发症、无意识性低血糖及每个患者自己的顾虑，设定个体化的血糖控制标准。大致上比较严格的血糖控制标准可能适合个别糖尿病患者。如果HbA1c没有达标，但是餐前血糖已经达标，这时餐后血糖就是治疗的目标。

　　表1：HbA1C治疗目标（非孕人群的HbA1C控制目标）

　　青少年(<18岁)

　　7.5%

　　成人

　　7.0%

　　老年人群

　　健康人群

　　7.5%

　　病情复杂或者健康状况中等

　　8.0%

　　病情很复杂或者健康状况很差

　　8.5%

　　*治疗目标必须根据每个患者的情况进行个体化方案制定。

　　推荐意见

　　不论任何年龄组的糖尿病患者，在设定个体化的血糖目标时，要考虑到患者的生活方式、社会心理状态及医疗环境。E

　　儿童患者的血糖控制目标

　　DCCT研究仅入选了年龄大于13岁的儿童患者（基线时共有195例13-17岁的青少年患者），儿童糖尿病患者的治疗指南几乎完全依赖于内行专家的意见。此外，此研究中成人1型糖尿病患者的HbA1c目标值为7%，年龄在13-19岁之间的青少年1型糖尿病患者的HbA1c目标值为7.5%。儿童1型糖尿病患者HbA1c的目标值应稍高于成人，这主要是基于专家的推荐意见，事实上，优化青少年1型糖尿病患者的血糖控制非常具有挑战性，因为这个年龄面临着生理和行为的挑战。

　　传统上，ADA的血糖和HbA1c控制标准是根据患儿年龄和发育情况制定的，但是，最近的研究数据表明，ADA传统的血糖和HbA1c控制标准需要发生改变了。

　　传统的推荐意见是：年龄小于6岁，HbA1c标准小于8.5%，6-12岁，HbA1c小于8%，13-19岁，HbA1c小于7.5%。在避免严重的、反复发作的低血糖的情况下，尽可能的降低血糖和HbA1c的控制目标。因此，目前的总体推荐意见就是，在没有严重和反复低血糖发生的情况下，血糖和HbA1c尽可能的接近正常水平。

　　历史上，ADA推荐相对高水平的HbA1c适合年龄比较小的儿童。这个推荐意见融合了两类未经证实的证据。首先，时间比较久一点的文献资料，反映的是先前的治疗状况，那个年代，没有胰岛素类似物、没有方便好用的血糖监测仪、没有小巧的胰岛素泵和CGM装置，这就表明青年人群中如果出现反复发作的低血糖或者低血糖昏迷，一般都是通过交感神经系统的异常来识别的。第二类的证据主要是一些文献质疑，如果有，到底是什么影响了青春期前的血糖和HbA1C水平，从而增加了糖尿病远期并发症的发生风险。

　　将关于这两类证据的文献融合在一起分析，也就不奇怪，为什么早期血糖控制目标推荐意见主要集中在避免严重低血糖的发生，以减少神经认知障碍的发生风险，尤其是更小的儿童和学龄儿童。

　　目前，儿童糖尿病的治疗推荐使用现代的管理和治疗工具进行生理性胰岛素替代治疗。最近，越来越多的研究或者正在进行的研究，已经消除了低血糖和神经认知功能障碍方面的担心。

　　那些评估神经认知功能的研究，并没有发现年龄比较小的儿童发生一次严重的低血糖所造成的不良反应，不过，需要将来相关的研究对此进行评估。

　　还有一些问题，主要是关于青春期前的血糖并不影响远期并发症这一假设。许多研究者和临床医生控制青春期前的血糖和HbA1c非常重要，因为可以降低微血管和大血管并发症。

　　此外，有些证据显示，年龄非常小的儿童糖尿病患者，血糖水平升高和血糖变异，可以在短期内对神经认知功能和中枢神经系统产生不良影响。最近一些研究表明，对那些血糖水平比较高、血糖变异比较大患者进行MRI扫描，结果发现这些患者的中枢神经系统白质发生了改变。

　　过去一些关于低血糖对发育中的大脑的不良影响的研究存在一定不足之处，近期越来越多的研究表明，高血糖和血糖变异对于中枢神经系统具有潜在的不良影响，综合分析这两类研究结果，ADA决定修改儿童1型糖尿病患者血糖控制目标，和其它组织的推荐意见相一致。

　　国际儿童和青少年糖尿病协会（InternationalSocietyforPediatricandAdolescentDiabetes，ISPAD)采用HbA1c作为单一的血糖控制目标，所有年龄组的儿童HbA1c都为7.5%。这项推荐意见主要是基于临床研究和专家的意见，比较严密的证据目前还没有。特别是，结合临床经验和强化管理策略分析之后，给我们提出了一些方法，既能够使血糖控制尽量接近正常水平，又能够避免严重低血糖的发生。

　　鉴于以上的证据，ADA将会将自己的血糖控制标准和ISPAD的保持一致（同时也包括儿科内分泌协会和国际糖尿病联盟），将所有年龄组儿童的HbA1c小于7.5%作为控制目标。

　　然而，就像之前提到的那样，ADA认为血糖和HbA1c的控制标准应该个体化，在严重高血糖和低血糖发生率最低的情况下，在不影响儿童正常生长发育情况下，使血糖达到最佳水平，

　　推荐意见

　　推荐所有年龄组的儿童1型糖尿病患者的HbA1c小于7.5%作为控制目标。E