重度糖尿病患者怎样控制血糖？

　　伴有胰岛素抵抗和脂肪代谢障碍的糖尿病患者每日所需胰岛素剂量会明显增加。然而，注射液体积和实际胰岛素注射剂量都可能会影响胰岛素的吸收而致吸收迟缓。

　　对于血糖控制欠佳的糖尿病患者，可使用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素U-500（每毫升含500单位胰岛素）控制血糖，但胰岛素泵昂贵的价格限制了其应用。

　　美国肯塔基大学的Kennedy博士和Tannock博士于本月在AACEClinicalCaseReport杂志上报告了一例应用一次性胰岛素连续给药装置对重度糖尿病患者进行持续皮下注射U-500胰岛素而帮助控制血糖的病例。

　　病例回顾

　　1.病史

　　女性患者，58岁。既往高甘油三酯血症合并严重的冠状动脉疾病以及反复发作的胰腺炎，2型糖尿病合并长期存在的胰岛素抵抗，现用U-500控制血糖。

　　实验室检查已排除皮质醇增多症、未使用抗逆转录病毒药物以及其他原因引起的脂肪代谢紊乱和胰岛素抵抗。

　　2.治疗方案

　　病人由于未获得使用胰岛素泵的医疗保险而只能每日多次胰岛素皮下注射。

　　使用该给药方案，患者每周至少3次有症状的低血糖发作，当时未检测血糖也未就诊。

　　其血糖控制方案为：二甲双胍（850mg一日两次）、25单位胰岛素U-500（相当于U-100胰岛素125U）每日三次（餐前皮下注射）、甘精胰岛素40U睡前皮下注射（由于经常性夜间低血糖发作导致空腹血糖增高，增加晚餐前胰岛素剂量无法纠正）。

　　因此，病人每日胰岛素总剂量为415U。

　　高甘油三酯血症的治疗方案为：omega-3脂肪酸酯（2g一日两次）、依折麦布（10mg一日一次）、复方烟酸缓释片（1,000mg一日一次）、瑞舒伐他汀（40mg一日一次）。

　　3.体格及实验室检查

　　体重指数34.31kg/m2、左侧脚趾远端精细触觉轻度减退。

　　一年以来，尽管使用大剂量胰岛素控制血糖，HbA1c还是由原来的7.7%升高到了9.3%。

　　静脉血糖监测表现出较大的波动性，波动范围在170到450mg/dL之间。实验室检查除了甘油三酯（309mg/dL)）和肌酐（1.2mg/dL）升高外，其余指标均在正常范围内。

　　4.改良治疗方案

　　由于血糖浓度波动范围较大加之控制状况较差，且没有保险可以允许使用胰岛素泵，给病人推荐并使用了一次性胰岛素连续给药装置。

　　由经过认证的糖尿病专家进行设备使用的培训：包括胰岛素针剂的安装、设备的使用以及进餐时胰岛素的调节等。

　　最开始的胰岛素使用剂量为24小时基础胰岛素U-50040单位(200U胰岛素)持续皮下注射、三餐前加用12单位U-500（60U胰岛素）、睡前甘精胰岛素40单位，该胰岛素使用剂量与原来多次胰岛素皮下注射方案剂量保持一致。

　　5.改良方案的疗效

　　病人空腹高血糖水平以及血糖稳定性明显改善，一周后停用甘精胰岛素。在接下来的3个月，患者的基础胰岛素剂量减少到20单位U-500（100U胰岛素）、10到12单位U-500（50-60U胰岛素）三餐前注射。到此时，患者胰岛素用量由原来的415U/d降到280U/d。

　　经过三个月，患者HbA1c降到6.8%。患者自诉有症状的低血糖发作频率已经少于每周一次，静脉血糖监测无低血糖发作。

　　尽管血糖控制良好，但血甘油三酯仍维持在较高水平（425mg/dL）。在使用该方案治疗12个月后，患者体重增加7磅（3.178kg），但在过去的十年里她的体重一直维持此波动范围。

　　由于该胰岛素注射仪器的使用方便简单，患者对这个治疗方案非常满意。主诉疲乏明显缓解，并且随着血糖浓度的下降短期记忆力明显提高。患者继续该治疗方案。在随访的12个月内，糖化血红蛋白的几次情况为7.8%,、7.6%和6.6%。

　　病例启示

　　在该患者血糖管理过程中，通过多次调整胰岛素剂量试图控制血糖，但却因此导致胰岛素使用过于复杂以及血糖水平控制较差。面对这样的情况，解决方法之一就是使用简化的一次性连续胰岛素输注装置。

　　在使用一次性胰岛素给药装置初期，患者明显感觉低血糖发作明显减少。在治疗3个月后，胰岛素总量明显减少（尽管血脂未明显改善，这可能与使用多种调脂药使患者依从性较差有关）。

　　从该病例不难看出，一次性胰岛素连续给药装置或许是严重胰岛素抵抗患者有效控糖的一个好方案。