眼科专家：糖尿病视网膜病变防治需多学科合力

　　本文作者：上海市第一人民医院郑志

　　21世纪，糖尿病在全球呈流行趋势。2011年全世界糖尿病患病人数已达3.66亿；我国糖尿病患者9240万，居全球第一位。糖尿病的主要危害是糖尿病慢性并发症，包括糖尿病性脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变及糖尿病周围神经病变，其中，糖尿病视网膜病变是最常见的糖尿病慢性并发症。在我国糖尿病人群中，糖尿病视网膜病变发生率为37%，随着人民生活水平改善和生活方式的转变以及人口老龄化的来临，糖尿病视网膜病变发生率将会进一步增加。

　　糖尿病视网膜病变是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一些列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。糖尿病视网膜病变临床上分为6期，i~iiii期为非增生期，ⅳ~ⅵ期为增生期：（1）i期(轻度非增生期)：仅有毛细血管瘤样膨出改变；(2)ⅱ期(中度非增生期)：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬性渗出和/或棉絮斑；(3)iii期(重度非增生期)：每象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常，无明显特征的增生性糖尿病视网膜病变；(1)ⅳ期(增生早期)：出现视网膜新生血管或视乳头新生血管；(2)v期(纤维增生期)：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血；(3)ⅵ期(增生晚期)：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管。糖尿病视网膜病变对视力损害的主要原因是糖尿病黄斑水肿和增生型糖尿病视网膜病变新生血管膜所引起的出血、视网膜脱离及青光眼等。

　　糖尿病视网膜病变临床防治原则是在血糖控制达标的前提下（也包括血压血脂控制正常）适时地实施药物、激光及手术等综合治疗，是一种需要眼科医生、内分泌医生、社区保健医生等通力合作的综合管理治疗模式。对所有糖尿病患者应定期进行眼科检查，一旦发现视网膜病变以及糖尿病黄斑水肿，则进行相应的早期有效治疗，可以减少90%的严重视力丧失。各期主要处理原则如下：

　　1、正常眼底和i期糖尿病视网膜病变患者，每年有5%~10%的人会出现糖尿病视网膜病变，因此，这些患者应每年复查一次。

　　2、ⅱ期糖尿病视网膜病变患者，除了微血管瘤，还会出现硬性渗出和出血斑，但程度比重度糖尿病视网膜病变患者轻。对于此类患者，如果没有出现有临床意义的黄斑水肿如视物变形、明显的视力下降，应在6~12月内复查。此期可进行彩色眼底照相作为将来对比时的资料。糖尿病黄斑水肿分为弥漫型和局部型2类。一般而言，局部型黄斑水肿主要是由于微动脉瘤和扩张的视网膜毛细血管的局部渗漏造成，可以采用微动脉瘤的直接光凝；一旦出现弥漫型黄斑水肿，需要考虑黄斑区的格栅样光凝，并在2~4月内进行复查。目前有新的治疗方法应用于糖尿病黄斑水肿的治疗，抗血管内皮生长因子药物诺施得（诺华公司）和康柏西普（四川康弘公司）效果显著。

　　3、iii期发展为增生性危险性很高，约半数患者会在1年内发展为增生性。因此，应当每2~4月进行复查；此类患者接近高危增生期时，应立即行全视网膜光凝。对于伴有牵拉的糖尿病黄斑水肿，可实施玻璃体切割手术。

　　4、增生期糖尿病视网膜病变（ⅳ期~ⅵ期）患者应实施全视网膜光凝；如果玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖甚至导致牵拉性视网膜脱离，应行玻璃体切割手术。此外，对于新生血管活跃（如出现虹膜红变）的患者，应联合使用抗血管内皮生长因子药物，以提高手术效果。