什么原因导致血糖居高不下？

　　最近门诊遇到几个胰岛素治疗的病人，都是以血糖控制不好，空腹、餐后血糖居高不下就诊，做了抽血化验发现血糖确实很高，有的空腹14-18mmol/L，个别病人餐后血糖也高达20-22mmol/L，可是糖化血红蛋白高的并不是很离谱，甚至有的病人可以在6.5-7%的范围，几乎可以说是糖尿病控制良好状态，为什么会出现这样的情况？

　　追问病史，有患者频繁出现心慌、出汗、饥饿感，进餐后缓解，并未引起重视，另有两例患者因反复心衰到医院急救，而其他几例病人无任何不适。这些患者还有一个共同的抱怨，就是胰岛素不起作用，越加血糖越高。我一下想到了低血糖，这就是血糖居高不下的原因！三例患者做了72小时动态血糖监测，其中包括无症状的病人，结果证实了我的推测。这些病人几乎每天都有不同程度的低血糖，严重的病人，累积低血糖持续的时间占全天的20-30%，血糖最低1.9mmol/L，而且2.1mmol/L左右的血糖值不止一次出现，最可怕的是病人毫无感觉，无任何症状。

　　持续低血糖状态可引起交感神经兴奋及升糖激素（如儿茶酚胺、胰高血糖素等）分泌增加，促进肝糖原分解，使血糖增高。而此时患者如果监测不及时，往往难以发现低血糖的存在。这种低血糖后的高血糖容易误导病人一味的增加胰岛素用量，结果越加越高，还以为胰岛素不起效了，其实这种情况是胰岛素用量过大造成的，此时，宜适当减少而不是增加胰岛素的用量。

　　胰岛素治疗引起的低血糖在临床最为常见，尤其是接受强化治疗的患者。主要原因是胰岛素剂量过大，中短效预混胰岛素治疗时胰岛素比例不当，注射胰岛素后未按时进餐，活动量增加，肝肾功能不全，饮酒等等。临床观察这些低血糖的发生有如下特点：1、发生低血糖的时间多在胰岛素作用较强时，如下一次餐前、夜间或活动增加以后。2、症状不典型：可无心慌、多汗、饥饿感，而迅速发展为低血糖昏迷，尤其是夜间发生者。也有的患者表现为反复的心衰，这是由低血糖诱发所致。因此，胰岛素治疗的患者一定要严密监测血糖，治疗开始阶段以及血糖不稳定阶段每天至少测5次血糖，必要时加测睡前以及夜间的血糖，密切注意低血糖的出现。

　　低血糖可以诱发急性心脑血管事件或加快慢性并发症进程。“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。

　　认识低血糖的严重不良后果，在医生的指导下合理选择或调整治疗方案，以降低或避免低血糖的发生，才能使血糖安全达标，从而在治疗中获得最大的益处。