治疗糖尿病可以外科手术

　　代谢性手术治疗肥胖的2型糖尿病

　　美国一项全球最大规模的糖尿病外科治疗荟萃分析，16944名患者的研究结果显示，77%的患者在经过胃肠手术后，糖尿病得到完全或部分缓解。为此，今年3月，国际糖尿病联盟(IDF)正式发表声明，承认减重手术(即糖尿病胃转流手术)可以作为治疗肥胖2型糖尿病的手段之一，并推荐早期进行干预治疗。

　　糖尿病胃转流手术最早是用在减肥手术中，经过几年的临床实践，医生们意外发现这种手术能有效治疗糖尿病，从而使胃转流手术为糖尿病患者带来了新的福音。有一项对22094例患者进行的综合分析显示，84%的肥胖2型糖尿病患者在手术后效果明显，许多患者在出院前停止了口服药物或胰岛素治疗。据意大利罗马天主教大学的弗朗西斯科?卢比诺报告，在墨西哥、秘鲁、多米尼加和印度，没有达到病理性肥胖的糖尿病患者在做了胃转流手术后，也获得了类似的结果。甚至有证据表明，还能判断长达10年的预后。

　　糖尿病胃转流手术属于代谢性手术。国外包括美国政府都在积极推动代谢性手术的发展，因为这种手术能使患者在很大程度上获益，术后大多数患者停止胰岛素治疗，也不必服用多种药物，即可解决血糖问题，而且高血压、肥胖、血脂紊乱和高尿酸血症等代谢综合征的组分均有显著改善。另外，由于外科微创技术的日臻成熟，这又为临床开展此项手术提供了良好的技术手段，因此，国外在这方面发展很快，美国每年大约有两万多糖尿病患者通过外科手术得到有效治疗，但我国学界目前对此的认识有些滞后并在手术适应症的选择和术后管理等方面还缺乏规范化的管理。

　　但令人欣慰和鼓舞的是，今年7月，综合国内相关学科20余位权威专家的临床研究成果，由中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会共同发布了《手术治疗糖尿病专家共识》。该《共识》明确提出了适合亚裔2型糖尿病患者的6种手术适应症，包括体重指数(BMI)大于等于35;BMI在30～35时，生活方式和药物治疗难以控制血糖或并发症，尤其是具有心血管风险者;BMI为28～29.9时，有向心性肥胖(女性腰围大于85厘米，男性大于90厘米)，且至少符合两条代谢综合征标准(高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压);患者年龄在60岁以下等。

　　代谢性手术治疗糖尿病的可能机制分析

　　迄今为止，代谢性手术改善2型糖尿病糖代谢的作用机制仍不十分明了，其可能机制除减少总热量的摄入、降低体重改善胰岛素抵抗外，还可能与肠促胰素的产生有关，即胃转流术通过改变食物的生理流向，使未经完全消化的食物不经十二指肠直接进入小肠，从而刺激肠促胰岛素(胰高糖素样肽-1，GLP-1)的产生，GLP-1对糖代谢的调节作用可能是胃转流术改善糖尿病糖代谢的最重要机制之一。换言之，胃转流术后营养物质不经过十二指肠直接进入小肠后，通过刺激肠道L细胞产生肠促胰素，调整肠道-胰岛轴的内分泌功能，增加血糖依赖的胰岛素合成和或释放，促进胰岛β细胞的增殖及再生、减少胰岛β细胞的凋亡、抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素以及延缓胃排空、抑制食欲并通过减重改善外周组织对胰岛素敏感性等作用而达到治疗肥胖2型糖尿病的目的。

　　注意事项及禁忌症

　　7月21日，2011中国医师协会内分泌代谢科医师分会年会暨第三届亚洲糖尿病学会年会在京举行。中华医学会糖尿病学分会主任委员纪立农教授指出，外科手术作为治疗糖尿病的方法之一，已成为业界共识。严把适应症，规范开展术前评估、术后随访，从而确保手术疗效是当前急需关注的问题。

　　虽然糖尿病胃转流手术风险较一般手术低，但包括肠梗阻、吻合口漏、肺栓塞、深静脉血栓、营养不良等在内的术后近、远期并发症仍然存在，专家认为规范化的手术管理不容忽视。应确保具有内分泌专业知识的内科医师对患者进行筛选及术前评估，并建议在二级及二级以上医院，由长期在普外科执业的胃肠外科医师施行手术，组建包括普通外科、内分泌科、营养科和糖尿病健康教育护理师等多学科的医疗团队对患者进行终身随访。

　　虽然糖尿病胃转流手术为糖尿病患者带来了新希望，但是内科学治疗仍然是糖尿病治疗的基础，并应贯穿于整个治疗的始终。更为重要的是，相关部门应着手建立实施该手术的医疗机构、操作医师的准入门槛等，确保手术的有效性和安全性。

　　糖尿病胃转流手术要严格掌握适应症，以下为禁忌症：1、1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其它特殊类型糖尿病及2型糖尿病患者胰岛β细胞功能衰竭者;2、有严重心、肺、脑、肾衰等严重并发症不宜手术者;3、有严重精神、心理、智力障碍者;4、近3年内有生育要求的女性。

　　延伸阅读：解读糖尿病

　　糖尿病(diabetesmellitus)是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。胰岛素分泌、胰岛素作用或者两者同时存在的缺陷引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要的共同特征，最严重的急性并发症是糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或乳酸性酸中毒。糖尿病长期的慢性高血糖可引起多个系统器官的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残或病死的主要原因。

　　糖尿病的病因学分型主要分为1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。其中2型糖尿病占约95%左右。其治疗措施主要是控制总热量、适当运动、口服降糖药、胰岛素治疗以及慢性并发症的防治等。

　　2型糖尿病的发病机制主要有两个重要环节：胰岛素抵抗与胰岛功能缺陷，换言之，即存在胰岛素分泌、胰岛素作用或者两者同时存在的缺陷。传统对2型糖尿病的治疗主要是饮食与运动、药物治疗、这些治疗方法能在一定程度上控制血糖水平，但血糖控制不佳的糖尿病患者其慢性并发症常出现并随病程的延长而进一步加重。目前外科手术作为治疗肥胖和超重的2型糖尿病的方法，已成为糖尿病学和外科学界的共识。

(实习编辑:谢运胜)