银屑病的正规、安全、个体化治疗方案(一）

　　01

　　银屑病的治疗目的是什么？

　　前面我们已经讲过了，银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，发病确切原因尚未完全清楚。受目前医学水平限制，银屑病还不能完全根治。既然世界医学范围内还没有一种彻底根治银屑病的方法，我们就不要盲目的追求根治、不复发，应当以控制和稳定病情，减缓发展进程，避免复发减轻症状为治疗目的。

　　02

　　银屑病的治疗原则是什么？

　　目前，治疗银屑病的方法有很多，有中药，有西药，有口服，有外用，还有很多物理疗法。这么多的治疗方法，每个医生的治疗方案都不一样，到底怎么选择呢？

　　我相信只要是正规医院受过专业培训的皮肤科医生，给出的方案都是可以的，因为他们都遵循着一个原则，就是中国皮肤病专家共同研究讨论后提出的正规、安全、个体化的银屑病治疗原则。

　　03

　　什么是银屑病正规、安全、个体化的治疗原则？

　　正规：遵循循证医学原则，选择目前公认的治疗药物和方法。

　　安全：所有治疗方法应当以患者安全为第一位原则，避免只看眼前效果而忽视治疗不良反应。

　　个体化：在正规、安全的前提下，选择治疗方案时应全面考虑患者的病情、诉求、耐受度、既往治疗史及经济状况等，合理制定治疗方案。

　　04

　　目前公认的银屑病外用药物有哪些？

　　维生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇等。

　　特点：疗效好毒性低，无激素样副作用。

　　使用注意：长期大面积应用可引起高钙血症，注意监测血钙。

　　皮质类固醇激素：

　　特点：疗效好，相对安全。

　　使用注意：长期大面积外用糖皮质激素可以起局部毛细血管扩张、皮肤萎缩、继发感染、痤疮样皮损、毛囊炎、停药反跳现象等。

　　维A酸类药物：维a酸、他扎罗汀等

　　特点：疗效肯定，相对安全。

　　使用注意：有致畸性，育龄妇女避免应用。对皮肤有轻度刺激，引起皮肤瘙痒、红斑，有光敏性，皮肤瘙痒、红斑日光照射后加重，用药后应避光。

　　其他局部治疗药物：包括润肤剂（凡士林、尿素、硅油）、角质促成剂（低浓度的水杨酸、煤焦油、黑豆馏油）、角质促成剂（尿素、乳酸、维a酸类）、钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）、吡硫翁锌等。

　　外用药注意事项：急性期应使用温和无刺激性的外用药物，稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始；同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量。

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　　目前公认的银屑病口服药物有哪些？

　　甲氨蝶呤（MTX)：1971年，MTX被FDA批准用于银屑病的治疗，此后MTX成为系统治疗银屑病的标准用药。主要用于中重度斑块型银屑病、关节型银屑病、脓疱型银屑病及红皮病型银屑病。值得注意的是MTX治疗量和中毒量较为接近，主要副作用包括消化道症状、肝功能损害、骨髓移植等，应注意防范和检测。

　　环孢素：1993年环孢素获得批准用于银屑病治疗。主要用于顽固斑块型银屑病和病情严重的关节型、脓疱型及红皮病型银屑病。该药副作用主要是高血压、胃肠不适、消化性溃疡、多毛、感觉异常、牙龈增生、头痛、头晕、肌肉痉挛和震颤。还可引起代谢异常，包括高钾血症、高血糖、低镁血症、高尿酸血症、高脂血症等

　　维A酸类药物：阿维A首选治疗泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病，单独或与其他治疗联合应用于掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病。主要副作用为致畸性，育龄妇女禁止应用，停药2年内应避孕，其他副作用包括口唇、眼结膜、鼻粘膜干燥、皮肤弥漫性脱屑，同时注意监测肝功能及血脂水平。

　　06

　　目前公认的银屑病物理疗法有哪些？

　　窄谱-中波紫外线：目前窄谱-中波紫外线是治疗银屑病的主要物理疗法，可单独应用也可与其他药物联合应用。主要用于中重度寻常型银屑病和关节型银屑病。主要不良反应为红斑、晒伤、色素沉着，长期照射可导致光老化。照射时眼部和生殖器部位应注意避光。

　　光化学疗法：口服或外用补骨脂素后联合长波紫外线照射，因窄谱紫外线疗效可靠且方便，目前该方法已较少应用。

　　其他物理疗法：中药浴、矿泉浴、海水浴等，一般联合窄谱紫外线应用。

　　07

　　生物制剂治疗银屑病怎么样？

　　生物制剂疗法始于2000年，主要用于中重度斑块型银屑病和关节型银屑病，包括细胞因子阻断剂、抗T细胞制剂。

　　商品名

　　国产/进口

　　通用名

　　所属类别

　　益赛普

　　国产

　　注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白

　　肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂

　　强克

　　恩利

　　进口

　　依那西普

　　修美乐

　　阿达木单抗

　　类克

　　英孚利昔单抗

　　美罗华

　　利妥昔单抗

　　抗CD20单克隆抗体

　　雅美罗

　　托珠单抗

　　抗IL-6的单克隆抗体

　　不建议银屑病患者首选生物制剂，因为生物制剂价格昂贵，需要长时间维持治疗。而对于一些病情严重、常规治疗效果不佳的患者，生物制剂是个较好的选择。值得注意的是，生物制剂会抑制人体的某些免疫反应，当处于活动性感染状态（如活动性乙肝、活动性结核病等）、自身免疫力低下（如肿瘤患者）或者妊娠、哺乳阶段时，避免使用生物制剂。

　　08

　　怎么样判断自己的病情选择合理的组合治疗方案？

　　说了这么多，这些治疗方法该怎样合理组合呢？

　　我们根据银屑病患者皮损受累面积和生活质量指数，将BSA（体表受累面积）<3%，疾病不改变患者生活质量定义为轻度；将3%<BSA（体表受累面积）<10%，疾病改变患者生活质量定义为中度；将BSA（体表受累面积）>10%，疾病改变患者生活质量，DLQI（皮肤病生活质量指数）≥10定义为重度。

　　1）轻度银屑病：①外用药治疗为主②可联合药浴+窄谱紫外线光疗③必要时内用药治疗。

　　2）中、重度银屑病：①药浴+紫外线光疗②甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类药物根据具体情况选一种③外用药物④有条件者可选择生物制剂。

　　3）脓疱性银屑病：①维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素根据具体情况选一种②加强支持治疗③外用润肤剂。

　　4）红皮病性银屑病：①维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤，根据具体情况选一种②支持治疗③外用润肤剂。

　　5）关节病性银屑病：①非甾体类抗炎药、②甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶根据具体情况选择一种。③生物制剂（可单独应用）④支持治疗。

　　银屑病的规范化治疗需要医患双方的共同努力，相信，没有一位医生不愿意治愈自己的患者，但是目前医学水品有限，就像美国医生特鲁多说：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。医生很多时候不是去治愈疾病，更多的是去帮助和安慰病人。因为医学不能保证治愈一切疾病，不能保证治愈每一个病人。作为患者也不要对医学产生不切实际的幻想。希望广大银屑病患者少走弯路，早日接受规范化治疗。