泛发鳞屑性斑片：JAMA 病例挑战

　　在最新一期的JAMA上，Lee博士等报道一例诊断有挑战性的病例，并进行了缜密分析及详细讨论，刊登在ClinicalChallenge版块。

　　问题

　　患者女，73岁，因「泛发鳞屑性皮疹2月」就诊。否认新发皮疹，否认发热、口腔溃疡、关节炎、脱发或光敏感，否认肺部症状加重或气短。皮疹曾外用0.1%曲安奈德软膏2周无改善。

　　既往有高血压、糖尿病、肺结节病及胃酸反流，服用氨氯地平、卡维地洛、瑞格列奈、羟氯喹及泮托拉唑治疗，另有慢性肾功能不全及慢性丙型肝炎，未用药。

　　体格检查：额部、颈部、背部及四肢泛发圆形多环状鳞屑性斑片，伴红斑性边界。实验室检查：ANA滴度1:80斑点型，SSA水平升高，肌酐升高，稳定在159.1μmol/L。余自身抗体、全血细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白无异常。皮肤活检示空泡性界面皮炎的炎症模式。

　　Q

　　你的下一步处理是？

　　A.胸片检查，评估结节病病情进展

　　B.停用泮托拉唑

　　C.口服强的松

　　D.检测抗Mi-2抗体及抗Jo-1抗体

　　A

　　根据病史及体检结果，该患者诊断考虑：泮托拉唑所致亚急性皮肤型红斑狼疮，选项B「停用泮托拉唑」正确

　　解析

　　患者的临床病理表现确立了亚急性皮肤型红斑狼疮（subacutelupuserythematosus，SCLE）的诊断，表现不典型的老年患者出现泛发性新发皮疹支持药疹作为发病因素。在患者的用药中，氨氯地平及泮托拉唑是最常诱发SCLE的药物。同时，考虑停用泮托拉唑通常是安全的，不需要太多病情监测，故选择B。

　　选项A考虑患者为结节病，有罕见报道结节病呈鱼鳞病样或银屑病样皮肤表现，但类似SCLE的环状鳞屑性皮损尚未被描述。且患者无肺部症状及体征，降低了患者结节病的可能性，故无需行影像学检查评估。

　　选项C强的松虽可减轻皮肤症状，但会掩盖病因，延误停用可疑药物的处理措施。

　　选项D抗Mi-2抗体及抗Jo-1抗体有助于皮肌炎的诊断，而非SCLE。

　　由于氨氯地平及泮托拉唑是药物性SCLE的潜在致病药，故均被停止使用，皮损逐渐缓解。1月后再次使用氨氯地平，皮损

　　由于氨氯地平及泮托拉唑是药物性SCLE的潜在致病药，故均被停止使用，患者皮损逐渐缓解。1月后再次使用氨氯地平，皮损无复发。第5月时ANA、SSA及SSB抗体水平无变化。随访8月，在无额外局部或系统治疗情况下未见皮疹。

　　质子泵抑制剂停药后症状持续缓解，进一步证明了药物性SCLE的诊断，而质子泵抑制剂则是最可能的诱发药物。

　　延伸学习

　　高达85%的红斑狼疮患者有皮肤受累，皮肤红斑狼疮分3类：急性、亚急性及慢性皮肤型红狼疮；各类皮肤红斑狼疮均不同程度地与系统性红斑狼疮有关。单靠皮肤病理专家可能无法区分这些亚型，尚需临床病理的联系才能确立诊断。

　　SCLE的特征性表现是圆形多环状鳞屑性斑片，可发生于曝光部位，但皮损发生部位常不定。SCLE皮损通常为对称性，无瘢痕形成，病程较急性皮肤型红斑狼疮长。SCLE若有系统受累，一般程度较轻。SCLE与Ro/SSA抗体的相关性较SLE高（70%：40%），ANA、dsDNA及Smith抗体较少阳性。

　　在新近病例中，药物性SCLE约占总数的20%，超过100种药物与其相关，皮疹通常发生在开始药物的几周内。药物性SCLE多见于老年患者，发生范围更广，累及小腿，这是特发性SCLE不典型的表现。药物性SCLE的皮疹消退常发生于停药后数周，亦可持续数月。

　　回顾既往，药物性SCLE最常见原因是降压药（如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂）、干扰素及肿瘤坏死因子α拮抗剂（如特比萘芬、灰黄霉素）。

　　质子泵抑制剂是全球范围内最常用的处方药物之一，近年来其所致SCLE的副作用受到关注，但具体关系尚待进一步认识。最常见诱发SCLE的质子泵抑制剂是兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑及埃索美拉唑。有报道显示更换不同质子泵抑制剂后也可出现SCLE复发，对患者仔细询问病史，发现既往服用奥美拉唑时有发生类似皮损。

　　此病例重点提出了临床常见的挑战性场景，即如何找出病史复杂患者出现药疹的可疑药物。停用质子泵抑制剂的尝试对于患者相对安全。由于质子泵抑制剂的广泛使用，了解它与SCLE的关系可避免延误诊断及患者的不良预后。