皮肤科慢性疼痛的非阿片类药物治疗

　　疼痛是患者就医的常见原因，被称为「第五项生命体征」，许多皮肤病伴有慢性疼痛。近期来自美国的Enamandram教授等在JAmAcadDermatol上详细阐述了慢性疼痛的非阿片类药物治疗。

　　疼痛评估

　　疼痛的感知受炎症、心理、神经和遗传因素等多种因素的影响。在评估时，应充分考虑疼痛部位、持续时间、时间模式、加重和缓解因素、强度和类型、以及其他因素如合并症和心理应激。

　　许多评估工具可用于疼痛评估。简明疼痛量表广泛用于确定疼痛程度，它采用了范围从0至10的简单数值评定，1-4分为轻度，5-6分为中度，7-10分为重度疼痛。

　　系统用药

　　1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚

　　药物和使用方法

　　WHO建议临床医生在尝试使用阿片类之前，先采用非阿片类药物保守治疗。NSAIDs和对乙酰氨基酚的疗效、耐受性和安全性相对良好，除非有禁忌症，所有程度疼痛的治疗均应包含该类药物。目前有以下药物可供选择：

　　阿司匹林650mgPOq4h；对乙酰氨基酚650mgPOq4-6h；布洛芬400mgPOq4-6h；萘普生250-500mgPOq12h；非诺洛芬200mgPOq4-6h（肾病禁用）；酮咯酸15-60mgIM或IVq4-6h（肠外给药）；塞来考昔100-200mgPOq12-24h（选择性COX-2抑制剂）。

　　不良反应和注意事项

　　NSAIDs最常见的不良反应是胃肠道症状，高危患者应尽量避免使用NSAIDs，如有必要推荐使用选择性COX-2抑制剂，或双氯芬酸/萘普生，并在治疗开始时使用质子泵抑制剂。

　　所有NSAIDs均可能导致肾功能衰竭或加重肾病，有肝肾或心血管疾病的患者应慎用。

　　在长期或持续使用NSAIDs时，建议至少每年进行一次实验室检查，包括血常规、尿素氮、肌酐和天冬氨酸氨基转移酶。在高危患者中，如贫血、肾功能不全、药物相关性肝毒性，应更频繁地进行监测。

　　对乙酰氨基酚过量可产生严重肝损伤，应避免每日剂量>3000mg。肝病和酗酒是相对禁忌症。许多复方制剂中可能含有对乙酰氨基酚，必须谨慎避免意外过量。

　　药物相互作用

　　NSAIDs与利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂合并使用需密切监测。华法林、苯妥英和锂剂与NSAIDs之间存在相对禁忌症。

　　甲氨蝶呤与NSAIDs常合用，其不良反应存在重叠，NSAIDs还可导致甲氨蝶呤蓄积，但系统评价认为在适当的实验室监测下两药也可安全地联用。与环孢霉素联用也存在类似情况。

　　2.抗抑郁药和抗惊厥药

　　药物和使用方法

　　三环类抗抑郁药（TCA）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）可产生独立于抗炎药作用的止痛效果。TCA（如去甲替林和地昔帕明）的止痛剂量低于抗抑郁症剂量，通常以最小有效剂量开始治疗，并谨慎加量。

　　SNRIs类药物度洛西汀和文拉法辛治疗神经性疼痛有效，副作用小于TCA。

　　抗癫痫药加巴喷丁、普瑞巴林和卡马西平可降低慢性疼痛时潜在的中枢神经系统高反应性，目前已获得FDA批准用于治疗神经性疼痛。

　　这些常用的药物及用法如下：

　　去甲替林和地昔帕明：起始剂量25mgqn，如可耐受，每3-7天增加25mg/d，最大剂量为150mg/d，用药6-8周，其中至少以最大耐受剂量用药2周。

　　度洛西汀：起始剂量30mg/d，1周后增加至60mgqd，最大剂量60mgbid，用药4周；文拉法辛：起始剂量37.5mgqd或bid，每周增加75mg，最大剂量225mg/d，用药4~6周。

　　加巴喷丁：起始剂量为100-300mg/d，晚上1或分3次服用，如可耐受，每1-3天增加100-300mg，分2次或3次服用，最大剂量为900-3600mg/d，分3次服药，老年患者剂量递增应更缓慢，有肾损害者需减量，疗程为以递增剂量用药3-8周，以最大剂量用药2周。

　　普瑞巴林：起始剂量为50mgtid或75mgbid，如可耐受，在3-7天后增加至300mg/d，然后每3-7天增加150mg/d，最大剂量为600mg/d（200mgtid或300mgbid），有肾损害者需减量，疗程为4周。

　　带状疱疹后遗神经痛（PHN）是皮肤科慢性疼痛的标志性疾病，基本治疗为抗抑郁药或抗惊厥药，NSAIDs的治疗价值有限。TCA曾是一线治疗，首选去甲替林。加巴喷丁也可选用，其耐受性优于TCA。其他治疗还包括阿片类药物、辣椒碱乳膏和利多卡因贴剂。

　　不良反应和使用注意事项

　　TCA存在心脏毒性和抗胆碱能症状，包括意识混乱、尿潴留、体位性低血压和口干，尤其在老年患者中。最常见的心电图改变包括非特异性ST-T段改变及QT间期、PR间期和QRS波群延长。

　　年龄≥40岁的患者开始TCA治疗前应接受心电图检查。应询问年轻患者的心脏病史，包括是否有心脏病、晕厥、胸痛、心悸、呼吸急促、劳力性呼吸困难和心脏病家族史等。

　　使用SNRIs和细胞色素P450抑制剂的患者，或存在药物过量风险的患者应慎用TCA。伴有缺血性心脏病、室性传导异常、青光眼、尿潴留和自主神经病的人群发生TCA相关不良反应的风险可升高。在这些人群中，每日剂量应限制在小于100mg并密切监测。

　　加巴喷丁和普瑞巴林可伴有剂量依赖性副作用，包括嗜睡、头晕和外周水肿。

　　外用药

　　用于治疗伤害性疼痛的外用药包括NSAIDs（如双氯芬酸、酮咯芬和布洛芬）、辣椒碱、局麻药（5%利多卡因），它们避免了口服镇痛药的系统副作用。对于局限性和轻度疼痛，外用药是合理的止痛选择，尤其对于无法耐受口服治疗的患者。

　　以下总结了常见的外用止痛药：

　　辣椒碱通过对抗刺激机制减轻疼痛，有贴剂、凝胶或乳膏等剂型，可用于神经性疼痛和肌肉骨骼疼痛，皮肤刺激常见，可在1-2周后消失。

　　5%利多卡因可降低感觉，剂型有贴剂，可用于神经性疼痛（包括PHN）肌肉骨骼疼痛，对手术疼痛无效。

　　外用NSAIDs（如，双氯芬酸、酮洛芬和布洛芬）与口服剂型疗效相似但更安全，有贴剂、凝胶、乳膏和膏药等剂型，可用于肌肉骨骼疼痛。