银屑病患者念珠菌感染诊治

　　很多银屑病发生机制相关的分子信号通路同样与宿主防御机制有关。念珠菌可刺激细胞因子的产生，后者可诱发或加重银屑病，且很多银屑病的系统治疗可能使其有发生念珠菌病的高风险。

　　因此，皮肤科医生应当定期筛查银屑病患者，看是否有念珠菌感染的征象，并给予针对性处理。来自美国的Armstrong医生等人在AmJClinDermatol刊文，综述了银屑病患者中念珠菌病的诊治，一起来学习。

　　口腔念珠菌病

　　口咽念珠菌病有四种临床变型。急性假膜性念珠菌病（鹅口疮）是最常见的类型，特征性表现为白色、乳酪状损害，轻刮即可去除，其下有糜烂。红斑性念珠菌病（亦即慢性萎缩性念珠菌病或义齿性口炎）特征性表现为舌部和口腔黏膜的红色萎缩性斑块，且常见于义齿接触部位。

　　慢性增殖性念珠菌病形似黏膜白斑，表现为牙龈和颊部内侧增厚的白色斑块，不易刮除。口角唇炎，或称传染性口角炎，特征性表现为口角红斑或裂隙，且常见于有义齿者。极端情况下，口腔感染可播散至咽部和食道。

　　不同类型念珠菌病的临床表现，（a）急性假膜性念珠菌病，（b）皮肤念珠菌病，（c）外阴阴道念珠菌病，（d）念珠菌性龟头炎

　　患口腔念珠菌病的患者，可无症状，或表现为疼痛、烧灼、喉咙痛、吞咽困难和/或口臭。通常通过体格检查和病史可诊断口腔念珠菌病，欧洲社会临床微生物学和传染病（ESCMID）指南推荐皮损取咽拭子做真菌培养。传统上说，氢氧化钾（KOH）显微镜检或真菌培养用于检测口腔念珠菌属的定植均特异且敏感。

　　针对口咽念珠菌病，美国传染病学会（IDSA）指南推荐的治疗总结于表1。局部治疗是轻度初发患者的一线治疗（推荐强度：B）。中重度患者的推荐初始治疗为口服氟康唑100-200mg（3mg/kg），每天1次，共治疗7-14天（推荐强度：A）。食道念珠菌病常需要系统性抗真菌治疗，推荐每天口服氟康唑200-400mg（3-6mg/kg）共14-21天（推荐强度：A）。

　　皮肤念珠菌病

　　皮肤念珠菌病通常累及间擦区，如腹股沟、股部褶皱皮肤和乳房下皮肤，也可发生于指（趾）间。典型表现为薄的鲜红色斑块，可糜烂、干燥、鳞屑、渗出或浸渍；亦可出现脓疱或环状鳞屑。皮肤念珠菌病的诊断通常基于临床表现和实验室检查，后者包括KOH湿片查见假菌丝或受累区刮片的真菌培养阳性。

　　IDSA指南推荐外用三唑类和多烯类抗真菌药（如克霉唑、咪康唑和制霉菌素）治疗皮肤念珠菌病。受累区需要保持干燥，如有必要，可用醋酸铝溶液（Burrow溶液）作为干燥剂。

　　外阴阴道念珠菌病

　　据估计，75%的女性在育龄期至少感染过一次外阴阴道念珠菌病（VVC）。VVC症状包括外因瘙痒和烧灼感，疼痛和刺激可导致性交困难和排尿困难。合并真菌感染者可使银屑病加重，因此对于这种人群，有必要对VVC尽早诊断和治疗。

　　VVC的诊断常基于病史和体格检查，表现为外阴和阴道红斑、水肿、表皮脱落、裂隙和/或厚的乳酪状阴道排出物。IDSA指南推荐的确诊手段为抗真菌治疗前使用由盐水和10%KOH制备的湿片镜检，以及阴道pH检测，后者应该为正常范围（<4.5）。对于湿片镜检阴性者，应当行真菌培养。

　　大多数（约90%）VVC病例并不复杂，IDSA指南建议使用外用抗真菌药物（表2）或150mg氟康唑单次口服治疗（推荐强度：A）。多种外用抗真菌药物对非复杂性VVC有效，药物间未见疗效差异。治疗反应率常高于90%，且外用和口服的疗效相当。

　　外阴阴道念珠菌病的经阴道治疗

　　复杂性VVC指严重或复发的病例，病原体为除白念珠菌之外的念珠菌属，且/或发生于非正常宿主的VVC。这种感染需要每日经阴道外用抗真菌药物治疗，治疗约7天，或多种氟康唑口服剂量（150mg每72h，共3个剂量）。复发性VVC指1年内有4次或以上的症状性发作，IDSA指南推荐外用或口服三唑类药物先行治疗10-14天，随后每周口服150mg氟康唑，共计6月（推荐强度：A）。

　　念珠菌性龟头炎

　　念珠菌性龟头炎（图1d）指念珠菌属所致龟头的炎症，在所有包皮龟头炎中比例不足20%。念珠菌性龟头炎通常经性接触传播，且更好常见于患糖尿病和未行包皮环切的男性。几乎均为机会性感染，且常有原发炎症性皮肤病，如银屑病。其症状包括局部烧灼感、疼痛和瘙痒，临床特征包括显著红斑和丘疹。诊断常基于临床表现，而欧洲共识指南建议行包皮下真菌培养，以确认有念珠菌存在。

　　对于治疗念珠菌性龟头炎，欧洲指南推荐使用1%克霉唑乳膏，每天2次，直到症状消退，若症状严重，则每天口服氟康唑150mg（推荐强度：A）。同样也推荐外用2%咪康唑乳膏，每天2次，直到症状消退，若对咪唑类可疑耐药或过敏，则用制霉菌素乳膏（100000U/g）（两者推荐强度：B）。若炎症明显，可适用含1%氢化可的松的咪唑类外用药（推荐强度：C）。

　　银屑病患者的念珠菌感染未必可见，且常无症状。皮肤科医生检查银屑病患者时，应当留意黏膜皮肤的念珠菌感染。正如表3所述，皮肤科医生应当询问患者口腔或生殖器症状，以便筛查出潜在的口咽或泌尿生殖部念珠菌病。

　　辅助诊断念珠菌病的问题

　　基于Armstrong医生的临床经验，如果没有其他的免疫抑制，银屑病患者的念珠菌病通常表浅且局限。比外，念珠菌感染不常加重银屑病。

　　治疗方案通常很明确，且不常见系统播散感染。在银屑病患者的念珠菌病中，标准抗真菌治疗方案通常安全且耐受性良好，罕见治疗相关不适。

　　根据Armstrong机构的经验，比起其他慢性皮肤病，银屑病患者更易于出现念珠菌定制和感染。另外，对于银屑病患者，治疗其念珠菌病时，应当考虑到很多患者正接受着免疫抑制剂治疗。