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关于培美曲塞 这5个问题你们答对了吗

2020-01-20 来源:医学界肿瘤频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:联合化疗时,应先静滴培美曲塞,静滴10分钟以上,30分钟以内;静滴培美曲塞结束约30分钟后再给予顺铂,顺铂应避光输注,避免使用含铝针头、注射器、套管或静脉装置,静滴1-2h,降低铂类给药速度可降低过敏反应的发生率。

患者女,转移性肺腺癌2月余,使用“培美曲塞+顺铂”化疗2周期,疗效评估肺癌部分缓解。每次化疗前,常规给予叶酸、维生素B12预处理。

化疗后患者出现1级口腔黏膜炎,2级白细胞降低(WBC2.5×109/L)及肾损伤[血清肌酐(Scr)68μmol/L升至100μmol/L,肌酐清除率47ml/min]。

考虑与顺铂的肾毒性相关,故第3周期化疗停用顺铂,仅给予培美曲塞单药化疗。

化疗后第10天,患者出现发热,体温最高38.6℃,血常规WBC1.1×109/L,中性粒细胞0.54×109/L,血小板(PLT)63×109/L。以粒缺发热再次入院,给予美罗培南(q8h)抗感染,粒细胞集落刺激因子(qd)升白。

入院第4天,WBC0.33×109/L,中性粒细胞0.18×109/L,PLT7×109/L,红细胞(RBC)1.26×109/L,给予输注血小板、红细胞;入院第5天,血象继续降低,诊断为培美曲塞所致重度骨髓抑制,立即在原有治疗基础上加用亚叶酸钙解救治疗:首剂100mg/m2,以后50mg/m2,q6h,共4天。

解救治疗第2天,血象有上升趋势;第4天,WBC2.8×109/L,中性粒细胞1.84×109/L,PLT34×109/L,RBC2.36×109/L;解救治疗19天后,血常规恢复至化疗前水平,此后中断培美曲塞化疗。

4月后随访,血常规无异常,外周血同型半胱氨酸25.2μmol/L(参考值:5.9~16.0μmol/L),培美曲塞化疗前未检测同型半胱氨酸水平。

讨论1:为什么常规刺激骨髓造血和外源补充血液成分均不起效?

培美曲塞是人工合成的多靶点抗叶酸制剂,早期研究显示培美曲塞可导致严重的骨髓抑制和胃肠道毒性反应,通过补充叶酸和维生素B12可以大大减轻骨髓抑制和胃肠道不良反应,因此使用培美曲塞前规定必须使用叶酸和维生素B12进行预处理。

该患者虽然已预处理,但仍然发生严重骨髓抑制,且常规刺激骨髓造血和外源补充血成分均不起效,经给予亚叶酸钙解救后方逐渐缓解,考虑患者严重骨髓抑制与叶酸缺乏有直接相关性。

该患者在治疗前未检测同型半胱氨酸,但在化疗中止5个多月后,同型半胱氨酸检测结果仍高于正常值上限,推测该患者可能为治疗前同型半胱氨酸水平升高者。同型半胱氨酸为叶酸缺乏的灵敏标志,可预示培美曲塞的毒性。因此建议使用培美曲塞化疗前除常规预处理外,可考虑监测同型半胱氨酸。

讨论2:该患者发生重度骨髓抑制是否还有其他原因?慢阻肺早期诊断很重要!

患者前2疗程使用“顺铂+培美曲塞”化疗后,发生肾损伤,肌酐清除率仅为47ml/min,可能使培美曲塞从体内的清除率下降,导致培美曲塞毒性增加。但是经过临床试验,培美曲塞说明书建议肌酐清除率≥45ml/min的患者无需调整给药剂量,低于45ml/min的患者不应使用本药。因此不能完全确定该患者血液毒性的发生与肾功受损有直接关系。

讨论3:肾功受损的患者使用培美曲塞有哪些注意事项?

布洛芬或其他非甾体抗炎药可使培美曲塞清除率降低,轻至中度肾功能不全(肌酐清除率为45-79ml/min)者在使用培美曲塞前2日内、用药当日和用药后2日内,应避免使用半衰期短的非甾体抗炎药。

尚不明确本药与半衰期长的非甾体抗炎药的相互作用,在使用本药治疗前至少5日内、用药当日和用药后2日内,应中断非甾体抗炎药的使用;如必须使用,须密切监测毒性反应,特别是骨髓抑制、肾脏及胃肠道毒性。

此外,具有肾毒性的药物(如氨基糖苷类药,髓袢利尿药、铂类化合物、环保菌素)、经肾小管排泄的药物(如丙磺舒)都可延迟培美曲塞的清除,合用时应谨慎。

讨论4:使用培美曲塞前的标准预处理方案是什么?

降低皮疹发生率及严重程度:地塞米松4mg,口服,每日2次,培美曲塞给药前1d、给药当天和给药后1d连服3d。

降低胃肠道反应和骨髓抑制:

第1次给予培美曲塞前7日中,至少有5日每日口服1次叶酸,且在整个治疗过程中以及末次给药后21日应继续口服叶酸,剂量为350-1000μg(常规剂量400μg);

第1次给予培美曲塞前7日肌注一次维生素B121000μg,以后每3个周期内肌注1次,可与培美曲塞在同一日进行。

讨论5:顺铂联合培美曲塞化疗还有哪些注意事项?

联合化疗时,应先静滴培美曲塞,静滴10分钟以上,30分钟以内;静滴培美曲塞结束约30分钟后再给予顺铂,顺铂应避光输注,避免使用含铝针头、注射器、套管或静脉装置,静滴1-2h,降低铂类给药速度可降低过敏反应的发生率。

在使用顺铂前及在24h内患者应充分水化,以保证良好的尿排出量减少肾毒性,水化给液量应保证在3500-4000ml之间,低剂量顺铂化疗可适当减少水化给液量,在用药前水化的最后30分钟或水化之后可给予250ml甘露醇注射液利尿,慎用呋塞米等髓袢利尿药,因为髓袢利尿药会增强铂类的耳毒性。

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