结直肠癌整体治疗策略深度解读 治疗

结直肠癌的MDT诊疗模式

在中国结直肠癌诊疗指南中，需要着重提出的是结直肠癌的MDT（多学科团队）诊疗模式。

那肠癌MDT学科构成有哪些呢？I级推荐也就是必须要参加的科室有：

外科：结直肠外科（胃肠外科、普外科）、肝胆外科；

肿瘤内科；

放射治疗科；

影像科。

II级推荐的有胸外科、介入治疗科、病理科、内镜科、超声科。

MDT讨论的关键内容，I级推荐也是必须要讨论的有：

仅有肝转移的患者，需要MDT决定患者能否通过手术达到NED；

转移瘤潜在可切除的晚期患者，由MDT决定患者何时能够进行干预性的局部治疗；

中低位直肠癌患者，经过MDT决定患者是否需要进行以放疗为主的局部治疗。

II级推荐、可以进行讨论的有：

需要特殊辅助化疗决策的患者；

直肠癌局部复发患者。

影响结直肠癌患者治疗决策的因素有哪些？

目前，最大化肠癌患者获益原则主要有两个：

“药尽其用”，因为药物选择的有限性，要充分发挥每个药的价值；

“allinone”，尽量用上所有的治疗方案，用上所有的治疗手段，包括局部治疗。

影响晚期结直肠癌患者治疗决策的因素主要有：

患者特征：年龄、体能状态、合并症、辅助治疗等；

肿瘤特征：肿瘤负荷、肿瘤部位、是否可切除等；

分子特征：RAS、BRAF、MSI-H、HER2状态等；

患者意愿：生活质量、安全性。

此外，随着临床研究数据证实及临床经验的积累，我们已经知道在不同治疗模式下，原发瘤部位与疗效预后相关，右半结直肠癌预后差，左半结直肠癌的预后相对要好一些。

结直肠癌全程管理的热点和难点有哪些？

1.围手术期

对于可切除肝转移的围手术期治疗策略：术前新辅助是否能用靶向治疗。

2.转化治疗新内涵

基于基因状态及原发瘤部位的新策略；

广泛性转移性结直肠癌整体规划、全程管理；

新证据下靶向治疗模式思考：靶向药物的维持问题。

3.三线及以后的治疗

对于初始可切除的结直肠癌围手术期治疗策略，需要提出的是初始可切除新辅助治疗中靶向治疗的选择。在临床实践中不可一刀切，要区分具体情况。对于容易切除且预后良好者不主张加靶向治疗；对于切除困难或预后不良者应该增加靶向治疗。

对初始可切除的结直肠癌患者术后的预后评估主要使用CRS评分，评估内容包括多个转移灶、肿瘤最大径≥5cm、原发灶切除距离转移瘤出现的时间、原发瘤淋巴结阳性、肿瘤标志物（CEA）升高。CRS评分越高，患者预后越差，术后的复发风险也越高。

转移性结直肠癌如何转化治疗？

对于RAS/BRAF野生型患者，左半原发瘤首选方案为西妥昔单抗+两药联合化疗，右半原发瘤首选治疗方案为三药联合化疗±贝伐珠单抗。

对于RAS或BRAF突变型患者，首选的治疗方案为三药联合化疗±贝伐珠单抗。

复旦大学附属中山医院进行的一项前瞻性单中心随机对照试验“贝伐珠单抗联合化疗与单纯化疗作为RAS突变型不可切除的结直肠癌肝转移的一线治疗”在今年的ESMO大会上进行了汇报。

该研究将纳入的患者进行1：1随机分组，A组患者接受贝伐珠单抗+mFOLFOX6方案，B组患者单用mFOLFOX6化疗方案。主要研究终点为肝转移灶的转换切除率，次要研究终点为客观缓解率（ORR）、无进展生存（PFS）、总生存（OS）和不良反应。

研究结果显示，两组患者肝转移灶R0切除率分别为27%vs7%，P＜0.001，说明增加贝伐珠单抗明显提高了患者肝转移灶的R0切除率。

在PFS和OS方面，贝伐珠单抗联合化疗组患者的PFS、OS明显延长，中位PFS分别为9.5个月vs5.6个月（p＜0.001；HR=0.49，95%CI:0.38-0.65）；中位OS分别为25.7个月vs17.1个月（p=0.031；HR=0.71，95%CI:0.52-0.97）。

研究PFS和OS结果汇总

该研究提示，对于RAS突变型不可切除的结直肠癌肝转移患者，贝伐珠单抗联合两药化疗可以提高肝转移灶的切除率，改善ORR、PFS和OS。

各大指南对于RAS突变转移性结直肠癌治疗是如何推荐的呢？2019NCCN指南推荐FOLFIRI/FOLFOX/CAPEOX/FOLFOXIRI±贝伐珠单抗；2019CSCO指南推荐：适合强烈治疗的患者可选择FOLFOX/CAPEOX/FOLFOXIRI±贝伐珠单抗，不适合强烈治疗的患者可选择氟尿嘧啶类单药±贝伐珠单抗。

那对于三线及以后的治疗策略应该怎么选择呢？根据目前众多的研究数据，我们要根据肿瘤的分子分型情况进行选择：

对于MSI-H/dMMR的患者可以选择PD1抑制剂；

对于MSS的患者可选择免疫检查点抑制剂+抗血管治疗±化疗；

对于HER2扩增的患者可以使用曲妥珠单抗±帕妥珠单抗，对于HER2点突变的患者可以使用吡咯替尼；

BRAF突变的患者可以选择维罗非尼+伊立替康+西妥昔单抗；

随着二代测序（NGS）的开展，可以为有需要、有条件的人群行大panel基因检测，以发现少见的驱动基因（NTRK、MET、FGFR等）突变，从而选择相应的有效靶向药物进行治疗。

最后，刘天舒教授总结到，精准治疗模式下结直肠癌治疗是以患者能达到无瘤状态为治疗目标，对于能够达到无瘤状态的患者要考虑根治，而不能达到无瘤状态的患者要最大化的延长患者的生存，根据肿瘤的分子标志物及肿瘤部位为患者选择最佳的治疗方式。