现代肿瘤医学、重症医学在飞速发展,临床医师却经常被一个问题困扰——当肿瘤患者出现了威胁生命的危重症疾患,包括非肿瘤并发症、肿瘤相关并发症或抗肿瘤治疗相关并发症等,而普通病房无力挽救其生命时,是否应当转入重症监护治疗病房(intensivecareunit,ICU),是否有必要接受ICU的一系列有创抢救治疗?当对象不仅限于与非肿瘤患者预后接近的围手术期肿瘤患者,而是延伸至肿瘤无法根治甚至已经出现转移的带瘤患者,这就成为一个涉及到肿瘤科、ICU和伦理学3个学科的抉择难题。
一、探讨肿瘤重症患者进行ICU抉择的必要性
1.带瘤生存患者的总人数增加:
预计到2030年全球每年新发肿瘤病例将达到2220万。近年来,肿瘤的诊断和治疗水平都在提高,更多的患者得以早期诊疗,因而肿瘤相关病死率下降,势必产生更多的带瘤生存患者。
2.需要ICU介入的肿瘤重症患者人数增加:
首先,全球人口老龄化已成趋势,伴有内科基础疾病的高龄肿瘤患者增多,肿瘤相关并发症,如肿瘤溶解综合征、癌性高钙血症等发病率亦增加。其次,随着现代生物医学、手术仪器和新药研制等技术进步,复杂根治手术、高剂量化疗方案和针对性更强的靶向药物将拓宽适应证,让高龄伴内科潜在疾病的肿瘤患者也有机会尝试,以达到根治或长期带瘤生存目的。因此抗肿瘤相关并发症也将增多,药物相关性器官损害又导致患者易发生感染。
美国1979—2001年流行病学数据显示,每10万肿瘤患者中有1465人发生感染,这一概率是非肿瘤患者的9.8倍,已经超过了慢性阻塞性肺疾病患者,这可能与肿瘤的多重免疫机制及高风险治疗(包括联合放化疗、大剂量激素冲击治疗、干细胞移植等)广泛开展有关。
二、肿瘤重症患者进行ICU抢救治疗的意义
ICU对重症患者器官功能不全的病理生理学机制理解比以往更为深入,拯救脓毒症指南逐渐普及,在机械通气、血流动力学监测、镇静镇痛和营养支持等方面的治疗策略不断革新,成功增加了重症患者的生还机会。
1.改善短期病死率:
肿瘤重症患者如果接受与非肿瘤患者同等程度的ICU有创监护治疗,是否能改善其预后,而不是徒增痛苦,决定了这一举措实施的意义,最有说服力的指标是ICU短期病死率。Taccone等[6]在2009年回顾性分析了欧洲24个国家198家综合医院ICU、包括了肿瘤和非肿瘤重症患者的大规模临床观察数据,该统计数据有力证实,实体瘤患者的ICU短期病死率与非肿瘤患者没有差异,血液系统肿瘤患者的ICU短期病死率虽然比非肿瘤患者高,但是与以前的数据相比,已经有明显改善。
关于血液系统肿瘤的ICU短期病死率数据,因具体病种划分标准和病情严重程度不同而稍有分歧。例如,澳大利亚Parakh等[7]的单中心数据就显示,血液系统肿瘤患者与实体瘤或非肿瘤患者比较,ICU病死率和院内病死率差异均无统计学意义,而且比实体瘤患者有更多机会接受以治愈为目标的强化化疗方案。总的说来,大部分数据支持血液系统肿瘤患者能够经过ICU治疗获得短期病死率的改善。
2.改善长期病死率:
关于长期病死率的研究并不多见。英国一项6年流行病学数据显示,肿瘤重症患者12个月病死率为48.3%,即一半以上的肿瘤患者能够在长期ICU治疗中生还,并继续存活1年以上[10]。韩国的1年随访数据,病死率却达到了72.8%,这除了收入标准不同外,还可能源于收入ICU的肿瘤重症患者,因为器官功能衰竭,影响了原定的抗肿瘤治疗方案施行,因而影响了长期生存[11]。但是不论病死率数值高低,文献普遍显示,近年来肿瘤重症患者的长期生存已经比以往大多放弃治疗的状态有了明显改善。
本品适用于以下真菌病:全身性念珠菌病,包括念珠菌血症、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染,如腹膜、心内膜、肺及泌尿道感染。也可用于恶性肿瘤、重症监护患者、接受放疗、化疗或免疫抑制剂治疗。
健客价: ¥5.5用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗;本品可用于湿疹、血小板块减少、多次感染综合症、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客价: ¥36本品适用于以下真菌病: 1.全身性念珠菌病:包括念珠菌血症、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染,如腹膜、心内膜、肺及泌尿道感染。也可用于恶性肿瘤、重症监护患者、接受放疗、化疗或免疫抑制剂治疗或受到其它易致念珠菌感染的因素作用的患者。 2.隐球菌病:包括隐球菌脑膜炎及其他部位(如肺、皮肤)的隐球菌感染。可用于免疫功能正常患者、艾滋病患者及器官移植或其他原因引起免疫功能抑制的患者。艾滋病患
健客价: ¥7.51、用于慢性乙型肝炎患者。 2、各种原发性或继发性T细胞缺陷病。 3、某些自身免疫性疾病。 4、各种细胞免疫功能低下的疾病。 5、肿瘤的辅助治疗。 (详见包装内部说明书)
健客价: ¥9.5本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能,而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人,主要用于: 1.厌食和其相关的疾病; -因代谢应激,如创伤或烧伤而引起的食欲不振 -神经性/精神性疾病或损伤 - 意识障碍 - 心/肺疾病的恶病质 - 癌性恶病质和肿瘤治疗的后期 - 艾滋病病毒感染/艾滋病。 2.机械性胃肠道功能紊乱; - 颌面部损
健客价: ¥64本品用于下列疾病的辅助治疗: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎。 3.癌症的综合治疗:能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥26.5临床可用于用于某些抗生物素难以控制的病毒性感染和或霉菌性细胞内感染。(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);对于恶性肿瘤可作为辅助治疗剂;免疫缺陷病(如湿疹,血小板减少,多次感染综合症急慢性皮肤粘膜真菌病有一定的疗效)。
健客价: ¥8.5用于各种原因所致的急、慢性肠道疾病和肠道功能紊乱,如肠易激综合征、非感染性腹泻、肿瘤治疗引起的肠道功能紊乱和放化疗性肠炎;亦可促进创伤或术后肠道功能的恢复。
健客价: ¥26心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;肝炎,如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎;癌症的综合治疗,能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥8.5用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗;本品可用于湿疹、血小板块减少、多次感染综合征、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客价: ¥14.5补肺益气。用于肺肾两虚所致咳喘、浮肿等症,亦可用于各类肾病、慢性支气管哮喘、慢性肝炎及肿瘤的辅助治疗。
健客价: ¥16用于因自身免疫功能低下而引起的各种疾病,并用于慢性病毒性肝炎、保肝治疗;也可以作为肿瘤化疗辅助药物。
健客价: ¥53用于治疗某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染(如带状疱疹,流行性乙型脑炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等);对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂(主要用于肺癌,鼻咽癌,乳腺癌,骨肉瘤等);免疫缺陷病等。
健客价: ¥8临床可用于辅助治疗某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂;免疫缺陷病(如湿疹,血小板减少,多次感染综合症及慢性皮肤黏膜真菌病有一定的疗效)
健客价: ¥10抗癌,消炎,平喘。用于食道癌、胃癌、肺癌,对大肠癌、宫颈癌、白血病等多种恶性肿瘤,亦有一定疗效,亦可配合放疗、化疗及手术后治疗。并用于治疗慢性气管炎及支气管哮喘。
健客价: ¥15主要治疗消化道肿瘤,对胃癌、结肠癌、直肠癌有一定疗效。也可用于治疗乳腺癌、支气管肺癌和肝癌等。还可用于膀胱癌、前列腺癌、肾癌等。
健客价: ¥42临床可用于辅助治疗某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染(如带状疱疹,流行性乙型脑炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等;对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂;免疫缺陷病(如湿疹、血小板减少、多次感染综合征及慢性皮肤粘膜真菌病有一定疗效)。
健客价: ¥6.81.各种原发性或继发性T细胞缺陷病; 2.某些自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等) 3.用于18岁以上的慢性乙型肝炎患者。因18岁以后胸腺开始萎缩,细胞免疫功能减退。 4.各种细胞免疫功能低下的疾病。 5.肿瘤的辅助治疗。
健客价: ¥30.5用于因自身免疫功能低下而引起的各种疾病,并用于慢性病毒性肝炎、保肝治疗;也可以作为肿瘤化疗辅助药物。
健客价: ¥8.8本品用于缓解由以下疾病引起的骨骼肌痉挛:1、多发性硬化、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、横贯性脊髓炎脊髓外伤运动神经元病。2、脑血管病、脑性瘫痪、脑膜炎颅脑外伤。
健客价: ¥8用于防治硒缺乏引起的疾病。
健客价: ¥33.81.心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;2.肝炎,如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎;3.癌症的综合治疗,能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥14调补气血,扶正固本。用于癌症、慢性肝炎的辅助治疗。
健客价: ¥31.7抗癌药。用于肺癌,肺癌脑转移,消化道肿瘤及肝癌的辅助治疗剂。
健客价: ¥72