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肿瘤重症重症监护治疗抉择 治疗必要性

2019-09-27 来源: 肿瘤科空间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:ICU对重症患者器官功能不全的病理生理学机制理解比以往更为深入,拯救脓毒症指南逐渐普及,在机械通气、血流动力学监测、镇静镇痛和营养支持等方面的治疗策略不断革新,成功增加了重症患者的生还机会。

现代肿瘤医学、重症医学在飞速发展,临床医师却经常被一个问题困扰——当肿瘤患者出现了威胁生命的危重症疾患,包括非肿瘤并发症、肿瘤相关并发症或抗肿瘤治疗相关并发症等,而普通病房无力挽救其生命时,是否应当转入重症监护治疗病房(intensivecareunit,ICU),是否有必要接受ICU的一系列有创抢救治疗?当对象不仅限于与非肿瘤患者预后接近的围手术期肿瘤患者,而是延伸至肿瘤无法根治甚至已经出现转移的带瘤患者,这就成为一个涉及到肿瘤科、ICU和伦理学3个学科的抉择难题。

一、探讨肿瘤重症患者进行ICU抉择的必要性

1.带瘤生存患者的总人数增加:

预计到2030年全球每年新发肿瘤病例将达到2220万。近年来,肿瘤的诊断和治疗水平都在提高,更多的患者得以早期诊疗,因而肿瘤相关病死率下降,势必产生更多的带瘤生存患者。

2.需要ICU介入的肿瘤重症患者人数增加:

首先,全球人口老龄化已成趋势,伴有内科基础疾病的高龄肿瘤患者增多,肿瘤相关并发症,如肿瘤溶解综合征、癌性高钙血症等发病率亦增加。其次,随着现代生物医学、手术仪器和新药研制等技术进步,复杂根治手术、高剂量化疗方案和针对性更强的靶向药物将拓宽适应证,让高龄伴内科潜在疾病的肿瘤患者也有机会尝试,以达到根治或长期带瘤生存目的。因此抗肿瘤相关并发症也将增多,药物相关性器官损害又导致患者易发生感染。

美国1979—2001年流行病学数据显示,每10万肿瘤患者中有1465人发生感染,这一概率是非肿瘤患者的9.8倍,已经超过了慢性阻塞性肺疾病患者,这可能与肿瘤的多重免疫机制及高风险治疗(包括联合放化疗、大剂量激素冲击治疗、干细胞移植等)广泛开展有关。

二、肿瘤重症患者进行ICU抢救治疗的意义

ICU对重症患者器官功能不全的病理生理学机制理解比以往更为深入,拯救脓毒症指南逐渐普及,在机械通气、血流动力学监测、镇静镇痛和营养支持等方面的治疗策略不断革新,成功增加了重症患者的生还机会。

1.改善短期病死率:

肿瘤重症患者如果接受与非肿瘤患者同等程度的ICU有创监护治疗,是否能改善其预后,而不是徒增痛苦,决定了这一举措实施的意义,最有说服力的指标是ICU短期病死率。Taccone等[6]在2009年回顾性分析了欧洲24个国家198家综合医院ICU、包括了肿瘤和非肿瘤重症患者的大规模临床观察数据,该统计数据有力证实,实体瘤患者的ICU短期病死率与非肿瘤患者没有差异,血液系统肿瘤患者的ICU短期病死率虽然比非肿瘤患者高,但是与以前的数据相比,已经有明显改善。

关于血液系统肿瘤的ICU短期病死率数据,因具体病种划分标准和病情严重程度不同而稍有分歧。例如,澳大利亚Parakh等[7]的单中心数据就显示,血液系统肿瘤患者与实体瘤或非肿瘤患者比较,ICU病死率和院内病死率差异均无统计学意义,而且比实体瘤患者有更多机会接受以治愈为目标的强化化疗方案。总的说来,大部分数据支持血液系统肿瘤患者能够经过ICU治疗获得短期病死率的改善。

2.改善长期病死率:

关于长期病死率的研究并不多见。英国一项6年流行病学数据显示,肿瘤重症患者12个月病死率为48.3%,即一半以上的肿瘤患者能够在长期ICU治疗中生还,并继续存活1年以上[10]。韩国的1年随访数据,病死率却达到了72.8%,这除了收入标准不同外,还可能源于收入ICU的肿瘤重症患者,因为器官功能衰竭,影响了原定的抗肿瘤治疗方案施行,因而影响了长期生存[11]。但是不论病死率数值高低,文献普遍显示,近年来肿瘤重症患者的长期生存已经比以往大多放弃治疗的状态有了明显改善。

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