肿瘤标志物正确的使用方法是什么呢

肿瘤在通过一定治疗之后，有没有效果，是要不要继续这个方案的判断依据之一。

通常判断肿瘤治疗的疗效主要有：症状是否改善、检测肿瘤标志物、影像学变化等。

但是，在现实中，以上三项很可能并不会完全统一。另外，新兴起的PD-1免疫疗法疗效会出现一些像假进展和延迟反应等比较特殊的情况。

下面就来说说怎么判断治疗有没有效果，哪些是必须要知道的。

1.并非肿瘤标志物越高，病情越重

肿瘤标志物（TM）是指肿瘤细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素等代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或患者体液中。

常用的肿瘤标志物有肝癌的甲胎蛋白（AFP）、大肠癌的癌胚抗原（CEA）、前列腺癌的前列腺特异抗原（PSA）等。

很多病人刚发现罹患肿瘤时，被肿瘤标志物异常增高的数值吓得晕头转向。

应该注意的是，由于肿瘤的生物学异质性，肿瘤标志物升高的程度千差万别，不同肿瘤标志物的高低并不直接代表肿瘤的大小，更不能表明分期的早晚。

那么，肿瘤标志物正确的使用方法是什么呢？

对于已经确诊的癌症患者，肿瘤标志物的升降只能作为疗效的大致参考指标，并不能作为判断的标准。

有些病人治疗后肿瘤标志物升高了，但是通过CT等影像学检查手段却发现病灶并没有明显增大或者扩散。

这种情况并不少见，可能是肿瘤活性增强了，也可能是肿瘤被杀灭释放抗原导致，这个时候需要及时咨询有经验的肿瘤科医生。

2.影像学检查，判断疗效的主要手段

现在国际上通用的实体瘤疗效评价标准(RECIST)中提出：

所有病灶消失为完全缓解(CR)；

原病灶长径总和缩小30%为部分缓解(PR)；

原病灶长径总和增加20%或出现新病灶为疾病进展(PD)。

疗效介于PR与PD之间的，则为疾病稳定(SD）。

对于疗效判定为CR、PR和SD者，我们认为治疗方案有效，而对于判定为PD者，则代表治疗失效了。

通过CT或者MR等影像学检查，准确测得肿瘤大小并与治疗前相比，如果肿瘤缩小了或者维持不变，提示治疗有效，可以继续现行治疗方案。

而如果肿瘤长大了或者肿瘤数量增多了，意味着可能需要更换治疗方案。

3.PD-1的特殊疗效评价：假进展和延迟反应

PD-1抗体免疫治疗的患者起效稍慢，一般在2-3个月（8-12周）的时候会进行CT检查，评估治疗效果，在这个评估过程中就有可能出现假性进展和延迟反应这两种特殊的情况。

假性进展是什么？

用PD-1治疗一段时间之后，由于浸润性免疫细胞的进入和水肿，导致的肿瘤体积增大，但是再用一段时间，肿瘤很可能又会逐渐缩小。这种情况在医学上被称为"假性进展"。

大概有7%-10%的免疫治疗的癌症患者会出现假性进展，但是不同的癌种中出现的概率也不一样。

为什么会出现这种情况？

我们要知道，PD-1治疗的主要原理就是增强免疫系统的活化，大量的T细胞和免疫调控细胞涌入肿瘤病灶区域。

从影像学的角度，确实能够见到肿瘤阴影面积增大。

然而对这些病灶进行活检，结果显示：肿瘤细胞并无过多残存，而以免疫细胞包括T淋巴细胞、吞噬细胞为主，直观的影像学看起来像是肿瘤变大了。

这是因为免疫检查点抑制剂激活了免疫细胞，使得免疫细胞大量富集在肿瘤表面或内部。

在后续的治疗过程中肿瘤细胞和免疫细胞都会减少，这时候是肿瘤真正的减小。

怎么粗略判断真假进展？

一般如果影像学增大，那么可以看看症状、肿瘤标志物、血液ctDNA等是不是在恶化，如果这些指标全都在变差，那么极有可能是真进展。

如果出现影像学增大，但是症状未出现恶化、甚至缓解，一般建议先不终止免疫治疗，而继续治疗1～2个月。如果有效，肿瘤会表现出外观和CT上的显著缩小。

另外，判断假进展还是真进展，除了需要观察以上治疗后的整体情况，还可以对增大的病灶进行穿刺、活检。

延迟反应

临床上将PD-1/PD-L1抗体治疗12周后出现的治疗反应划归为延迟反应。

延迟反应有3种：

第一种延迟反应：PD-1抗体治疗的过程中肿瘤缩小（PR），停止治疗后肿瘤会进一步缩小，甚至消失（CR）。

第二种延迟反应：PD-1抗体治疗初期肿瘤无明显变化，评定为疾病稳定（SD），继续治疗或停止治疗后肿瘤才缩小，甚至消失。

第三种延迟反应：PD-1抗体治疗初期肿瘤明显增大或出现新病灶，评定为疾病进展（PD），若继续抗体治疗，肿瘤可能缩小。

对于假性进展和延迟反应疗效的评价

为了更精确地判断免疫治疗的疗效，2009年推出免疫相关反应评价标准（irRC）。

假进展的疗效评估方法选择

免疫相关反应评价标准（irRC）

在免疫相关反应评价标准规定下，即使有新病变出现，只要总肿瘤负荷并没有增加25%以上，也可不认定为疾病进展。

对于免疫治疗的假性进展和延迟反应，总结疗效评价要点如下：

1、原则上在开始治疗12周时进行第一次抗体疗效评价，综合RECIST和irRC评价结果以及患者基本情况决定是否继续抗体治疗。

2、如果RECIST和irRC均评价为疾病控制，治疗相关毒性可耐受，建议继续抗体治疗，8～12周后再次评价。

3、如果在一开始治疗之后出现肿瘤进展，但是病情没有急剧恶化，这个时候，应该需要继续治疗并进行二次评价，因为肿瘤很有可能在肿瘤进展确定后4周内开始缩小（治疗有效），所以只有连续两次评价肿瘤负荷均有增加，并且大于25%才被认定为肿瘤进展。

4、若RECIST评价为疾病进展，而irRC评价为疾病控制者，考虑免疫治疗的潜在益处和风险后决定是否继续抗体治疗。一般而言，患者基本情况稳定，瘤种为黑色素瘤、肾癌、膀胱癌、MSI-H实体瘤等PD-1/PD-L1抗体“敏感”肿瘤，继续抗体治疗。

5、如果前期为PD-1/PD-L1抗体单药治疗而治疗相关副作用可耐受者，可考虑联合免疫治疗。

6、对于非小细胞肺癌等免疫治疗欠敏感肿瘤或存在多种后线治疗的肿瘤而言，此时应该考虑改成其他治疗。

7、如果仅是局灶性进展，可以在联合局部治疗的基础上继续抗体治疗。

8、如果RECIST标准和irRC均评价均为PD，提示疾病全面进展，放弃PD-1/PD-L1抗体治疗。

9、假如患者基本情况稳定，强烈要求继续PD-1/PD-L1抗体治疗并拒绝其他治疗，可以尝试寻找其他生物标志物帮助决定是否继续PD-1/PD-L1抗体治疗。

例如，再次穿刺肿瘤组织，观察抗体治疗后肿瘤浸润淋巴细胞密度是否明显升高，或者PET检查，在此基础上决定是否继续抗体治疗。如果继续抗体治疗，那4周后再次评价疗效。

以上就是肿瘤治疗相关疗效的评价。