低危神经母细胞瘤的治疗

经常有低危和中危的神经母细胞瘤患儿家长给我们留言，询问有关治疗的一般性问题：术后是否需要化疗？孩子能否承受化疗的剂量？化疗的次数是否合适？能否避免复发等等。有一位低危的一期患儿家长，多次向我们询问如何选择治疗方案——她带着孩子找过几位专家，有的建议术后进行化疗，有的则认为没有必要。她一方面觉得进一步治疗可以预防复发，但又怕对孩子造成伤害，专家的意见让她无所适从。

在今天的文章里，我们向您介绍低危神经母细胞瘤的治疗方案。我们也将在近期向您介绍中危病例的治疗方案。由于高危病例的治疗极为复杂，我们仍会按照以往的方式，在以后的文章里重点关注各种治疗手段，而并非一般性的治疗指南。

根据INRG的风险分级，多数神经母细胞瘤的低危病例分布在L1、L2和MS期（即INSS的一期、二期和4S期），请参见《神经母细胞瘤：INRG的风险分级和预后》。

美国国家癌症研究所的治疗指南

新确诊的神经母细胞瘤病例中，大约有一半是低危病例。美国国家癌症研究所（NationalCancerInstitute,NCI）建议主治医生在以下方案中选择一种或多种，来治疗低危病例：

手术，术后密切观察。

结合手术或单独进行的化疗（适用于已出现某些症状的病例，以及术后病情继续发展且肿瘤无法完全移除的病例）。

密切观察，无须活检（适用于病灶在肾上腺，而且肿瘤较小的新生儿病例）。

放疗（仅适用于紧急治疗）。

手术并观察

NCI认为手术是治疗低危神经母细胞瘤的主要手段，可以治愈大部分病例而无须其他治疗。这一观点的主要依据，是儿童肿瘤协作组（Children’sOncologyGroup,COG）在1998到2006年进行的低危神经母细胞瘤的临床试验，编号为COG–P9641。试验的结果表明，几乎所有一期病例和绝大多数无明显症状、具备有利组织学特征的2A和2B期病例，都可以通过手术治愈，无须其他治疗。并且，那些具备有利组织学特征的患者，即便术后有残留，复发的风险也很小。

一共有915名一期、二期和4S期的低危神经母细胞瘤患者参与了这个试验。试验人员根据有无明显症状，将患者分为两类，有以下任何症状的患者都被划到有症状组：

呼吸窘迫；

脊髓损伤，并可能伴随神经功能缺损；

下腔静脉受迫引起的肾或肠缺血；

胃肠阻塞引起的顽固性呕吐；

泌尿系统阻塞；

凝血疾病。

试验的治疗方案如下：

在所有患者中，有800名无明显症状，并且手术切除了50%以上的肿瘤。在手术结束后，试验人员对这些患者密切观察，不进行化疗。

其余115名患者出现了以下的一种或多种情况：有明显症状、器官功能不全或有生命危险、手术切除的肿瘤少于50%、症状在术后没有缓解。这些患者在手术前后接受了2–4期化疗，每期21天。

如果患者在观察期间复发，则需要再次接受手术。如果再次手术时，肿瘤切除了90%以上，医生会对患者继续观察。如果切除的部分小于90％，医生则要根据患者的组织和病理情况，进行4–8期化疗。

COG–P9641的试验结果如下：

由上表可见，如果患者具有有利的组织学特征，即便术后有残留，他们的生存状况也很好。其中一期和二期患者的无病生存率超过了90％，总体生存率接近100％。除了COG的试验，在日本的进行的临床试验也得出了一致的结论。

结合手术或单独进行的化疗

对于低危神经母细胞瘤病例，NCI仅在少数情况下建议进行化疗，包括有MYCN扩增的一期和二期患者、MYCN不扩增但确诊年龄在18个月以上的2B期患者、以及具有不利组织学特征或二倍体的患者等。与其他低危病例相比，这些患者的预后会差一些。化疗也适用于出现某些症状的低危患者，如有脊髓压迫、4S期患者肝脏被肿瘤浸润而引起呼吸受限等。化疗药物包括卡铂、环磷酰胺、多柔比星和依托泊苷。同高危病例的用药方案相比，低危病例的化疗药物剂量较低，引起的长期和短期副作用都更小。

观察，不做病理活检

六个月以下的婴儿，有时候可通过筛查或B超发现肾上腺有小肿瘤。医生推断他们可能患有一期或二期的神经母细胞瘤。在这一类病例中，大部分患者的肿瘤组织会逐渐消失，所以这些患者不需要马上手术，通常可以通过密切观察来判断能否自愈，无须穿刺活检。由于手术具有风险并可能引起并发症，NCI认为只有在肿瘤持续生长或者发生明显症状时，患者才需要接受手术。

在COG的另一项试验（编号COG–ANBL00P2）中，研究人员密切观察了87名确诊年龄小于六个月、肾上腺肿瘤小于3.1厘米（或囊肿小于5厘米）的一期神经母细胞瘤病例。在这些病例中，有81％的患者肿瘤自行消失，只有16名患者最终接受了手术。所有患者的三年无病生存率为97.7%，总体生存率为100%。

在德国的另外一项研究中，研究人员观察了93个病例。其中，44个肿瘤自行消失，28个出现了局部恶化，其中有7个进展到4S期，4个进展到四期。肿瘤消失的时间差别很大，有相当一部分在确诊一年以后才逐渐消失。

国际儿童肿瘤学欧洲神经母细胞瘤研究组（TheInternationalSocietyofPediatricOncologyEuropeNeuroblastomaGroup,SIOPEN）也认为，对一部分低危的神经母细胞瘤患者应当密切观察，而不是立即治疗。他们建议对于年龄在三个月以内的低危患者，如果肿瘤较为局限，可以通过医疗影像密切观察，不必立即接受手术。