适应证和移植时机
一急性淋巴细胞白血病(ALL)
1．第1次完全缓解(CRl)期患儿的移植，推荐用于以下高危患儿：
(2)伴有Ph染色体阳性ALL的患者，泼尼松反应不佳或
化疗联合第二代酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗后反应差或微小残留病灶(MRD)监测仍高者；
(3)伴有MLL基因重排阳性，年龄＜6个月且起病时白细胞计数≥300×109/L者；(4)诱导2个疗程MRD＞0.1％者。
2．第2次完全缓解(CR2)期患儿的移植：非单纯骨髓外复发，诊断30个月内复发，高、中危ALL诊断30个月后复发。
3．第3次完全缓解(CR3)期及以上：所有患儿推荐移植。
4．挽救性移植：对于难治、复发未缓解患儿，包括庇护所白血病不能缓解者，限于有经验的医院进行探讨性移植。
二急性髓系白血病(AML)
1．CRl期患儿的移植指征：
(1)具有不良细胞
遗传学标记之一：①复杂核型[包括染色体易位在内的3种及以上异常，但不包括t(8；21)、inv(16)、t(16；16)等良好核型]，②5号、7号染色体单体、5q-，③t(9；22)，④MLL重排(除外MLL-AF9)、MLL-PTD，⑤12p/t(2；12)/ETV6-HOXD，⑥t(6；9)/DEK-NUP214或DEK-CAN，⑦t(7；12)/HLXB9-ETV6，⑧c-kit突变，⑨FLT3-ITD突变；
(2)具有细胞形态学特征：M0、M6、M7[除外合并Down’s综合征及t(1；22)患儿]；
(3)由骨髓增生异常综合征(MDS)转化的AML或治疗相关的AML；
(4)治疗反应不良者：诱导治疗第1疗程后28d骨髓幼稚细胞≥20％，2个疗程未达到CRl。
2．≥CR2的AML患儿。
3．未获得CR的AML：难治及复发性的各种类型AML，如果不能获得CR(包括髓外白血病不能缓解者)，可以进行挽救性移植。
4．粒细胞肉瘤。
5．同胞全相合供体适用于所有非低危型AML。
三慢性髓系白血病(CML)
1．伊马替尼治疗失败的慢性期患儿。
2．伊马替尼治疗中或任何时候出现BCR-ABL基因T315I突变的患儿。
3．对TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的患儿。
4．加速期或急变期患儿建议进行移植，移植前首选化疗+TKI治疗，争取在患儿再次慢性期进行移植治疗。
5．新诊断的儿童和青年CML患儿，如果有配型较好的合适供体，也可以推荐进行移植。
四MDS
包括MDS及MDS和(或)骨髓增殖性
肿瘤(MPN)。
1．MDS伴有严重中性粒细胞或血小板减少或输血依赖的患儿。
2．无输血依赖或未达到难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)和转变中难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB-t)程度，伴有提示预后不良的染色体异常(如7号单体或复杂核型)的MDS。
3．伴有幼稚细胞比例增高的RAEB、RAEB-t。
4．慢性粒单核细胞白血病(CMML)，不典型CML(BCR-ABL基因阴性)。
5．幼年型粒单核细胞白血病(JMML)：①正常核型及伴有以下突变的JMML：K-RAS、PTPN-11、NFl及大部分N-RAS突变，②伴有CBL突变或小部分N-RAS突变(胎儿血红蛋白含量低、血小板计数高)的JMML出现疾病进展。
五霍奇金淋巴瘤(HL)
自体移植失败的患儿。
六非霍奇金淋巴瘤(NHL)
复发、难治或CR2患儿具有移植指征。
脐带血的选择
一脐带血HLA配型
1．推荐尽量开展高分辨供受体HLA配型，供受体HLA配型6/6位点完全相合首选，5/6、4/6位点相合也可依次选择。
2．建议进行HLA．c抗原检测，首选HLA-C相合供者。
3．移植前建议进行供者特异性抗HLA抗体(DSA)筛查，若DSA阳性，建议另选其他合适供者。
二脐带血细胞数量
1．单份脐带血移植：脐带血所含的单个核细胞数(TNC)及CD34＋细胞数直接影响脐带血的植入，原则上细胞数量越多越利于植入，为减少原发性植入失败的发生，建议按细胞数选择脐带血：原则上冷冻前脐带血CD34＋细胞数＞1.7×105/kg(受者体重)，移植前脐带血小管复苏回收率≥85％；当供受者HLA配型6/6位点相合时，冷冻前TNC＞3.0×107/kg(受者体重)；供受者HLA配型5/6位点相合时，冷冻前TNC＞4.0×107/kg(受者体重)；供受者HLA配型4/6位点相合时，冷冻前TNC＞5.0×107/kg(受者体重)。
2．双份脐带血移植：对于体重比较大的年长儿，单份脐带血细胞数量不能满足以上的标准时，可以选择双份脐带血，否则不建议选择双份脐带血移植。选择双份脐带血参考标准为：(1)每份脐带血冻融前的TNC≥1.5×107/kg；(2)双份脐带血冻融前TNC总数至少达到单份脐带血移植标准；(3)脐带血与受者的HLA配型至少为4个位点相合。
预处理方案
清髓预处理方案(MAC)常用的有经典及加强预处理方案(表1)。
针对3岁以上的ALL患儿，有条件做全身辐照(TBI)的单位建议选择含TBI的预处理方案，其他的患儿可选择不含TBI的预处理方案。
移植相关的若干问题
一GVHD的防治
1．环孢素A(CsA)联合吗替麦考酚酯(MMF)预防GVHD：(1)CsA：-1d起，3～5mg/(kg?d)，每12小时1次，静脉滴注，维持血谷浓度为100～150μg/L；24h持续滴注维持血浓度为150～300μg/L；患儿如无明显呕吐、腹泻则可尽早改为口服。(2)MMF：＋1d～＋30d，25～30mg/(kg?d)，口服。(3)高危患儿建议尽量在移植后3个月内减停免疫抑制剂，具体需根据GVHD严重程度、患儿状态及供者嵌合度进行调整；如无明显急性GVHD发生、完全嵌合，则可于＋45d后将CsA每周减1/5量直至停用；如不完全嵌合则需尽早停用免疫抑制剂。
2．发生植入前综合征时，建议加甲泼尼龙0.5～1.0mg/(kg?d)，待症状控制后每3天减半量。
3．GVHD的治疗：
(1)将甲泼尼龙加至1～2mg/(kg?d)，如效果不佳可选择加用其他免疫抑制剂。
(2)其他免疫抑制剂：他克莫司：0.05～0.10mg/(kg?d)，维持血谷浓度为10～15μg/L。雷帕霉素：0.05mg/(kg?d)，维持血谷浓度为10～15μg/L。抗CD25单抗：≥40kg：20mg/次，＜40kg：10mg/次；第1、4天用，随后每周1次，再用4～5次。抗肿瘤坏死因子抗体：25mg/(m2?次)，每周2次，用4次，随后每周1次，再用2～4次。甲氨蝶呤：10mg/(m2?次)，每周1次，用4次。环磷酰胺：150～300mg/(m2?次)，每周1次，用4次。间充质
干细胞输注：2×106/kg。
二造血重建
1．中性粒细胞植入：中性粒细胞连续3d≥0.5×109/L为粒细胞植入。
2．血小板植入：血小板计数连续7d≥20×109/L为血小板植入。
三植入失败
＋42d未植入者可诊断为原发植入失败，＋21d未达到中性粒细胞植入者需着手准备补救措施。
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