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肿瘤营养不良患者易发肺部感染

2017-12-06 来源:肿瘤代谢营养治疗  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:真菌是人体正常菌群的组成部分,主要寄生于人体的皮肤和黏膜。

   除了肿瘤疾病本身,营养不良合并症严重影响患者治疗和生活质量,甚至生命。感染是肿瘤营养不良患者最常见的并发症和死亡原因。由于抗肿瘤治疗,免疫抑制剂的应用和营养不良等原因,导致患者机体免疫功能缺陷,易受病原微生物侵袭,反复发生严重感染。在恶性肿瘤患者合并感染的病例中,以肺部感染最为常见,其次为口腔感染,消化道感染,泌尿系感染,皮肤软组织感染,败血症。

 
  2013MIMS呼吸系统疾病指南。医院获得性肺炎肺炎(HAP):住院48小时后在医院内发生的肺炎,包括在医院内获得感染而出院后48小时内发病的肺炎,应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。临床特点有患者出现发热、咳嗽、咳、胸痛、呼吸异常等提示肺炎的症状和体征。查体体温升高,听诊可闻及肺部湿啰音。X线片平片检查肺部出现新的感染灶。实验室检查白细胞升高。痰培养结果为阳性。
 
  肿瘤营养不良患者发生肺部感染的危险因素很多,概括如下:肿瘤营养不良患者受到疾病本身影响、及恶液质或重要脏器功能受损,使得自身免疫功能低下;各种抗肿瘤治疗如放化疗呼吸道黏膜屏障破坏,呼吸道生理防御能力降低;长期卧床,减低肺功能,增加肺部感染机率;患者疼痛等不良症状体征导致被迫性长时间的浅呼吸,易造成痰液聚积,而引起肺部感染;各种化疗药物对骨髓及黏膜上皮细胞产生毒性作用,致严重粒缺,化疗药物对T淋巴细胞、B淋巴细胞及多种免疫因子有抑制作用,细胞调节免疫反应进一步降低,易诱发肺部感染;广谱抗菌药物长期联合使用,抑制人正常菌群,引起肠道菌群失调造成二重感染;肿瘤疾病原因以及抗肿瘤治疗原因导致肠道屏障受损,为细菌纵向移位(入侵)创造条件;肿瘤患者治疗疗程长、反复长期住院也大大增加了院内交叉感染的机会。
 
  肿瘤营养不良患者并发肺部感染,致病菌前几位为白色假丝酵母菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。肺部感染的常见致病菌为革兰氏阴性杆菌,而肿瘤营养不良患者肺部感染真菌的检出率几乎与革兰氏阴性杆菌接近,以白色念珠菌为主。
 
  真菌是人体正常菌群的组成部分,主要寄生于人体的皮肤和黏膜。真菌对人体对致病力呈条件性、机会行侵害,通过不同发病机制引起肺部病变,主要分三类:第一类为原发性真菌感染,如荚膜组织胞浆菌和双相性真菌球胞子菌,多感染正常健康者;第二类为真菌引起的机会感染,如酵母菌和曲菌,常感染免疫力低下和有基础病的患者;第三类为真菌引起的过敏反应,主要见于曲菌。肿瘤营养不良患者,由于反复长期住院,大大增加院内交叉感染机会,长时间使用多种广谱抗生素,且合并严重细菌感染,致机体防御机制减弱,多种防御机能缺陷,对微生物的抑制能力降低,当真菌致病力强,机体免疫力下降或菌群失调时,宿主菌群生态失衡,肺部肿瘤可压迫支气管及肺组织,造成阻塞性通气功能障碍及局部血液循环和淋巴回流障碍,易发生条件致病菌感染。KPS<70分、ZPS评分>2分、肿瘤分期III、IV期及抗生素使用时间超过两周是恶性肿瘤患者并发肺部真菌感染的独立危险因素。肿瘤患者的真菌感染主要有白色假丝酵母菌、曲霉菌。大部分白色假丝酵母菌对氟康唑敏感,指南指出对氟康唑耐药的曲霉菌和非白色念珠菌感染率上升,顾不再推荐氟康唑作为经验性抗真菌用药。
 
  肿瘤营养不良患者合并肺部感染最常见的病原菌为革兰氏阴性菌,主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等,革兰阳性球菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等。铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌对青霉素类、头孢菌素类耐药率较高,部分肠杆菌属类菌株,特别是肺炎克雷伯杆菌产ESBLs酶与细菌耐药性增高有关,大部分革兰氏阴性菌对碳氢酶烯类抗生素敏感,如美罗培南主要作用于抑制细菌的细胞壁形成阶段。呋喃妥因对金黄色葡萄球菌的抗菌最用最强,可能与细菌酶的代谢相关。
 
  肿瘤营养不良患者在病原菌未确定前,做好细菌培养和药敏,先经验性选择广谱抗菌素,后根据药敏结果调整为敏感性强而毒性小的抗生素,严格控制疗程,并在治疗同时给予雾化吸入、改善气道功能、加强营养及支持治疗、提高患者免疫功能,对可下床的患者鼓励早起下地行走,加强锻炼,增强自身的抵抗力。同时减少不必要的侵入性操作,及时纠正低蛋白血症、贫血等,对恶性肿瘤患者化疗后白细胞<2X109/l,应采取保护性隔离,尽早使用粒细胞刺激因子,缩短白细胞下降时间,严格控制陪护人员数量,对带入病房的物品特别是食品进行严格检查,医护人员接触患者前严格洗手,保持患者的口腔、皮肤清洁卫生,定期对病房环境、患者鼻咽部、肛门、大小便及血液进行细菌学检测,使恶性肿瘤患者并发肺部感染控制到最低水平。
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