光动力疗法临床论文汇编（段落五）

 

　　组织间照射光动力治疗恶性肿瘤 36 例报告

 

　　510515 广州第—军医大学南方医院 廖旺军 周瑾 罗荣城 刘晓军李黎波 张鸣江 史永胜

 

　　摘要

 

　　目的探讨 PHOTOFRIN/DIOMED 630 PDT 光动力治疗系统组织间照射对恶性肿瘤的治疗效果。

 

　　方法 以 PHOTOFRIN/DIOMED 630 PDT 系统治疗恶性肿瘤 36 例。结果 CR2 例，SR20 例，总有效率(CR十 SR)66．1％。

 

　　结论以 PHOTOFRIN/DIOMED630 PDT 光动力治疗系统治疗恶性肿瘤，可取得良好的局部治疗效果，毒副反应轻微。

 

　　关键词肿瘤；激光；光化学疗法

 

　　光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)治疗恶性肿瘤是近 30 年来兴起的一项肿瘤治疗新技术。自 20 世纪 70 年代 PDT 疗法问世以来，这一技术迅猛发展，在临床应用中已取得了令人瞩目的成就。PDT 疗法与肿瘤的其他传统疗法相比，具有其独特的不可替代的优势，而且与手术、放疗、化疗三大传统治疗方法有良好的协同作用。我科自 2002 年 6 月以来，利用 PHOTOFRIN/DIOMED 630 PDT 系统以组织间照射的方式治疗恶性肿瘤 36 例，取得良好疗效，现报告如下。

 

　　1材料与方法

 

　　1．1 临床资料 本院收治的 36 例恶性肿瘤患者，男性 25 例，女性 11 例，年龄 26～?4 岁，平均 52．4 岁，其中舌癌 7 例，口咽及鼻咽部癌 12 例，上唇基底细胞癌 1 例，肝癌 7 例，肾癌 1 例，乳腺癌 3 例，肺癌 5 例。全部病例均经病理检查确诊，无严重心、肺、肝功能损害及出血倾向。

 

　　1．2仪器与设备光敏剂为加拿大 AXCAN 药业公司生产的 PHOTOFRIN，激光机为英国DIOMED 公司生产的 630 PDT 专用机。

 

　　1．3 治疗方法 给药剂量为 PHOTOFRIN 2mg／kg，药物用 5％葡萄糖注射液稀释至 2．5mg／mg 后，由静脉缓慢注射。给药后 48h，对病灶区以 630nm 激光进行照射。对外露病灶作表面照射时，选择带微透镜光纤，照射剂量为 200～300J／cm2；对较大较厚或深部病灶作组织间照射，选择柱状光纤(弥散端长度 25～40mm)，照光剂量为 300～360J／cm2，相邻照射点间距为 1．5～2cm。进行舌及口咽部肿瘤治疗时，需进行基础麻醉，同时为防止治疗引起局部水肿影响呼吸，术前行气管切开。肝及肺部病灶的治疗在 B 超及 CT 引导下进行。术后观察生命体征，常规予抗感染治疗，定期清除坏死组织，对首次光照剂量不足者于给药后 100h 内再次补照。为防止皮肤光毒副反应，术后 1 个月内避免阳光直接照射。

 

　　1.4 疗效观察依据 1984 年全国血卟淋一激光学术会议制订的近期疗效标准判断，完全效应(complete remission，CR)：肿瘤完全消失，持续超过 1 个月；明显效应(significant- remission，SR)：肿瘤最大径和其垂直或肿瘤高度的乘积缩小 50％以上，并持续 1 个月以上；稍有效应(minor remission，MR)：上述乘积缩小不足 50％，并持续 1 个月以上；无效(no remission， NR)：肿瘤无缩或增大。

 

　　2结果

 

　　2，1 疗效 治疗后第二天坏死组织即可部分剥离，最晚于照光后 3 周，仍有坏死组织脱落，坏死组织剥离或脱落时，局部无出血。36 例中 CR 2 例，SR 20 例，有效率(CR +SR)为 66．1％。

 

　　2．2毒副反应

 

　　2．2．1 局部水肿 所有病例治疗部位均发生严重水肿，头颈部肿瘤治疗部位水肿最早出现于照光开始后 1h，最晚发生于照光后 24h。胃癌患者照光后 48h 复照时见局部水肿严重。

 

　　2．2．2皮肤光毒副反应3 例于治疗后 2～3 周出现皮肤红斑，予抗组胺药物治疗及严格避光 1 周后症状缓解。

 

　　2.2．3局部疼痛27 例出现治疗部位局部疼痛，予对症处理后多数在 3～7 天内疼痛完全缓解。

 

　　3讨论

 

　　PDT疗法是利用机体摄取光敏剂后一定时期内，光敏剂在肿瘤内形成相对高浓度时，予以一定波长的光照射肿瘤局部，激发氧分子产生氧化能力极强的活性单线态氧及自由基来破坏肿瘤细胞，引起肿瘤组织坏死，进而达到治疗肿瘤的目的，对肿瘤滋养血管的损伤尤为明显[1]。由于选择的治疗时段为光敏剂在肿瘤组织内浓度相对较高时，因而PDT疗法对肿瘤组织具有相对的选择 性杀伤作用，对正常组织损害较小，毒副反应少。PDT对于不能承受外科手术及放化疗的患者，肿瘤生长部位特殊难以实施肿瘤扩大切除术者，经其他治疗后残留或复发者，因可能毁容而拒绝手术者尤为适宜；其适用范围广，光纤能够抵达的任何部位的肿瘤，理论上均可进行光动力治疗。目前欧、美等国的权威机构只批准将这一疗法应用到食管、支气管、膀胱等腔内肿瘤的治疗[2]，国内则有报道利用组织间照射的方法，将这一治疗的应用范围扩大到肝脏、肺(周围型肺癌或转移瘤)、脑、乳腺等部位实体瘤[3]。 人类首次发现光化疗反应至今已有一百余年历史，然而直到 20 世纪 60 年代发明激光技术后，PDT才可能真正用于临床。考虑到长波长光的组织穿透能力较强，目前临床上多采用波长为630nm的红光对肿瘤进行照射，其有效作用距离可达 1～1.5cm。随着激光及光纤技术的不断完善，在当今先进的影像诊疗设备的配合下，几乎已能将所需波长的光传送至体内任何部位。与之相比，光敏剂的研制却遇到许多问题，主要是：①肿瘤组织的选择性吸收差，在瘤内相对高浓度是由于光敏剂从肿瘤组织和正常组织排泄速度的差异造成的；②体内存留时间长，治疗后病人需长时间避光。虽然PHOTOFRIN仍不能很好地解决以上两大问题，但较早期临床使用的其他光敏剂已有很大改进，它是美国FDA批准用于临床的光敏剂，有关其对腔内肿瘤的疗效，国外已有文献报道[4]，但尚无通过组织间照射的方法治疗恶性肿瘤的报道。我们利用PHOTOFRIN/DIOMED 630PDT进行了 36 例恶性肿瘤的治疗，取得了令人满意的疗效。近期副作用主要有治疗部位水肿、个别病例出现皮肤光毒副反应及局部疼痛等。观察结果初步表明，以PHOTOFRIN/DIOMED 630 PDT进行组织间照射治疗恶性肿瘤，局部疗效确切，毒副反应轻，值得推广应用。

 

　　内镜下光动力治疗晚期肿瘤的临床研究

 

　　510515广州第一军医大学南方医院 李黎波 罗荣城 廖旺军 张鸣江 周瑾 刘晓军

 

　　摘要

 

　　目的探讨内镜下光动力治疗晚期肿瘤的近期疗效和毒副反应。

 

　　方法 40 例肿瘤患者均属于Ⅳ期，所有患者经化疗、放疗或其他方法治疗仍无法解除腔道梗阻或不完全梗阻。光敏剂为 photoffin，按 2mg／kg 体重静脉滴注，48h 后经内镜导人光导纤维给以 630nm(DIOMED 半导体激光治疗机)的激光照射，2 天后经内镜清除坏死组织并对原有病灶和新发现病灶给以复照，之后根据具体情况清除病灶部位坏死组织。结果 光动力治疗后有效率达到 70％，腔道梗阻的比率由 90％下降到 10％，缓解率达到 80％，统计学处理有显著差异，KPS 评分也较治疗前有明显改善。

 

　　结论光动力治疗晚期肿瘤能够有效地解除腔道梗阻，毒副反应轻，耐受性好，可明显改善患者的生存质量，对晚期腔道肿瘤不失为一种较好的姑息治疗手段。

 

　　关键词肿瘤辅助疗法；肿瘤，继发原发性；激光

 

　　2002 年 11 月～2003 年 5 月，我们采用半导体激光、以 photofrin 为光敏剂光动力疗法(PDT)治疗晚期肿瘤患者 43 例，其中 3 例患者失访，现将资料完整可评价疗效的 40 例患者治疗情况进行临床分析。

 

　　1 资料与方法

 

　　1.1 临床资料 晚期恶性肿瘤患者 40 例，男性 28 例，女性 12 例；年龄 32—81 岁，平均 56 岁。所有患者均为临床Ⅳ期，都经过化疗、放疗或其他方法治疗仍无法解除腔道梗阻或不完全梗阻，其中食管癌、贲门癌 24 例，胃癌 2 例，支气管癌 7 例，鼻咽癌 7 例。其中 1 例胃癌为术后复发吻合口梗阻；支气管癌患者中左主支气管梗阻 3 例，右主支气管梗阻 4 例。所有病例均经 EV-240 电子内镜系统检查确诊，组织病理学证实。

 

　　1.2 光敏剂与光源 光敏剂 photofrin 注射剂为加拿大药业有限公司生产。DIOMED630 型半导体激光治疗机由英国激光仪器有限公司生产，激光波长 630nm，脉冲输出，柱状光纤末端发光段长为 l～5cm。

 

　　1．3 方法 光敏剂 photoffin 注射剂无需做过敏试验，按每公斤体重 2mg 加入 5％葡萄糖注射液 lOOml 内静脉滴注。静脉输入光敏剂后 4～6 周患者应严格避光，严禁阳光及日光灯照射，以防过敏。给药后 48h 行激光照射。通过电子内镜活检孔导入柱状光纤，对准病变部位照射，照射时尽量使光纤处于腔道正中，根据病变范围的不同采用不同长度的柱状光纤。根据腔内肿瘤长度不同，每次治疗照射 1~3 段，每段照光时间根据激光治疗机内设的各种类型癌照射剂量而定，一般每次照射时间约为 12min，能量密度食管癌、鼻咽癌约为 300J／cm，支气管癌为 200J／cm，胃癌能量密度根据梗阻的部位给予 200～300J／cm。照射时每段之间有衔接，且需超过病灶边缘至少 o．5cm，使光照范围充分覆盖病灶。2 天后经内镜清除坏死组织并对原有病灶和新发现病灶给以复照，之后根据具体情况清除病灶部位的坏死组织。比如支气管癌，如果不及时清除坏死组织就有坏死组织阻塞支气管、导致窒息的可能，所以对于支气管肿瘤一定要多次清创以免发生意外。治疗后 1 个月胃镜复查判断疗效。1．4 疗效判断 分级采用全国与国际通用标准[1]，完全效应(CR)：肿瘤完全消失，病理活检阴性，持续 1 个月以上；明显效应(PR)：肿瘤最大径与其垂直径或肿瘤高度的乘积缩小50％以上，并持续 1 个月；稍有效应(MR)：肿瘤缩小不及 50％，并持续 1 个月；无效(NR)肿瘤大小与疗效有关：肿瘤愈大，疗效愈差。

 

　　2．2 PD T治疗前后症状改善变化 光动力治疗后患者腔道梗阻得到明显改善，腔道梗阻由治疗前的 90％降低至治疗后的 10％，尤其是支气管癌和鼻咽癌更显著。同样，卡氏评分也由治疗前的 37．5 分提高到治疗后的 80 分。详见表 2。

 

　　2．3 毒副反应 PDT 治疗后患者的毒副反应较轻，鼻咽癌患者因激光照射时累及咽喉部，因此有 2 例患者出现严重的咽喉部肿痛，需要止痛药物对症治疗，有个别病人影响进食；食管癌患者中 4 例(占 10％)有较严重的局部刺激症状，表现为恶心、呕吐，经对症治疗后缓解。全部病例均未发生上消化管出血、食管气管瘘或食管纵隔瘘等并发症。1 例因私自外出，未严格避光，出现颜面阳光暴露处光敏性皮炎，表现为红、肿、起皮屑，经对症抗过敏治疗后完全缓解。4 例治疗后暴露处皮肤色素沉着，未经特殊处理，一段时间后自然消退。所有患者均未出现骨髓抑制及肝肾毒性，心电图及胸片检测未见明显变化。

 

　　3讨论

 

　　PDT 临床治疗肿瘤至今已二十余年，具有创伤小、毒性小、选择性好、适用性好、重复性好、可消灭隐性癌病灶、可保护容貌及重要器官功能等优点。PDT 对肿瘤具有良好的选择性杀伤作用，特别适用于治疗生长在声带、口腔颌面部、舌、食管、气管、支气管及皮肤等部位的肿瘤，治疗后既可使肿瘤得以消灭，又可保护各器官的生理功能并兼顾患者的美容要求，这是其他局部治疗手段无法达到的，PDT 联合传统的手术、放疗、化疗以及生物治疗、中医中药有望彻底根治早期癌症。PDT 的过程简单，先将光敏剂 photofrin 注入病人体内，它能选择性地被肿瘤、癌变细胞自动摄取，48h 后光敏剂经过 630nm 红色激光照射后被激活并产生一系列的反应，从而达到消灭肿瘤的目的。而对于晚期恶性肿瘤也可以起到提高生存质量、延长生存期的目的。

 

　　PDT治疗的原理是用特定波长(630nm)的激光照射局部以激发积聚于肿瘤组织中的光敏剂，通过光化学反应产生单线态氧和血栓素A2而选择性地作用于肿瘤细胞，从而导致肿瘤细胞死亡及瘤组织中的微血管栓塞。以往所用激光治疗机多为脉冲式激光如蒸气激光，类似的PDT疗法已有临床应用报告[2，3]，，而且光敏剂多为HpD，用半导体激光治疗机和photofrin为光敏剂的PDT国内鲜有报道。本组治疗结果表明，半导体激光治疗机和photofrin光敏剂的PDT治疗晚期恶性肿瘤的近期疗效比较满意。本组所选病例均为晚期经放疗和化疗后无法控制其进展的恶性肿瘤。结果表明，病灶越大，侵犯范围越广的肿瘤患者，疗效越差，本组CR为0，主要是病灶局限于管腔内的肿瘤，相对容易清除；对于大多数晚期肿瘤患者来说只能是姑息治疗，无法清除相邻器官转移灶和远处转移灶，但是CR+PR为 70．0％，说明尽管所选病例为晚期患者，但是PDT的近期疗效是相当好的，而且患者的腔道梗阻得到明显改善，梗阻率由治疗前的 90％下降到治疗后的 10％，同时卡氏评分也由治疗前的 37．5 分升高至 80 分，说明患者的生存质量得到明显的改善[6]。本组所做仅仅为近期疗效评价，现所有患者正在随访中，以观察其远期疗效。本组采用半导体激光用于PDT治疗，与金懋林等采用氩激光[4]及潘炳祥等采用铜蒸气激光[5]和李洁等[3]用金蒸气激光治疗恶性肿瘤的疗效相近，不良反应相似。半导体激光输出功率稳定，而其他三种激光输出功率有衰减现象。本组采用的光敏剂pLotofrin也有别于以往PDT，photofrin与其他类型的光敏剂相比，有纯度高、使用方便、疗效好和副反应小的特点，photofrin使用前不用进行药敏试验，而且我们所做的所有病例中没有一例发生药物过敏现象。因为治疗必须在直视病变下进行，因此对梗阻严重、电子内镜无法通过的病灶我们先采用其他内镜下治疗手段解除梗阻，如强激光气化、镜下注射化疗药物、生物导向治疗或内置支架的手段，再结合PDT，电子镜能够部分通过梗阻部位时方可进行PDT治疗。我们认为半导体激光PDT、photofrin疗法安全性好，无严重并发症，患者易于耐受，对晚期其他治疗手段无法控制的肿瘤以及年老体弱或不宜手术者均可采用，不失为一种较好的姑息治疗手段。