套细胞淋巴瘤的临床治疗更新（上）

2017-10-26 来源：长治市人民医院肿瘤内科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：虽然，还没有数据能够明确哪种方案可作为较年轻MCL患者的标准诱导方案，但应根据高CR率以及患者可免受治疗毒性原则来选择，从而达到ASCT要求。

　　套细胞淋巴瘤（MCL）是一种难以治愈的侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤。发病的中位年龄约60岁，多发于男性。大多数晚期患者表现为骨髓和外周血受累，以及弥漫性淋巴结肿大。有些患者也会表现为脾肿大和结外病变如大肠淋巴瘤性息肉病。该病的诊断主要基于淋巴结或骨髓活检。MCL的病理特征是因染色体由于染色体易位t（11；14）（Q13；q32）所致的细胞周期D1蛋白的过表达，可见于超过95%的病例，通常通过免疫组化或荧光原位杂交明确。在有些病例中，细胞周期蛋白D1不表达，但能发现细胞周期蛋白D2、D3的过表达。患者的初始检查应包括全血细胞计数（CBC）；综合化学实验；乳酸脱氢酶（LDH）水平；骨髓活检；以及颈部、胸部、腹部和骨盆CT扫描；或者18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（PET/CT）等。另外，还应考虑消化道内镜检查，尤其是患者出现了临床症状或贫血的情况下。

　　一、临床表现

　　患者男，54岁，因右侧颈部出现一肿块被收入院。主诉肿块已存在2个月，并且在过去的1个月中表现为发热、寒战及盗汗等。根据检查结果，主治医师发现右颈淋巴结肿大、双侧腋窝淋巴结肿大以及右腹股沟淋巴结增大。另外，CBC检查显示白细胞（WBC）计数增加，伴淋巴球增多和若干无法归类的细胞。右侧腋窝淋巴结病理检查结果提示为母细胞型MCL。随后FDG-PET扫描显示标准摄取值增加，右侧颈区离散肿块、双侧腋窝淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大，脾脏摄取增加和右腹股沟淋巴结肿大。骨髓活检显示MCL侵犯。外周血的免疫表型和流失细胞术检查显示CD19-、CD20-和CD51+，以及CD10-、CD23-和BCL6-。该患者被诊断为IVB期MCL。

　　二、临床治疗

　　与其它类型淋巴瘤不同之处在于MCL的治疗不取决于AnnArbor分期，因为对大多数患者已属晚期。特别注意的是，新诊断MCL的治疗需对较年轻患者（或<65岁且耐受强化疗的患者）和较年老患者（或>65岁且不适宜大剂量治疗的患者）进行调整。另外，治疗时间及治疗方案的选择也应将临床及生物学预后因素考虑在内。

　　三、预后因素

　　套细胞淋巴瘤国际预后指标（MIPI）欧洲MCL协作网提出的MIPI是目前临床最常采用的积分系统，MIPI根据患者的年龄、体能状态评分、血清乳酸脱氢酶（LDH）水平及WBC计数，将患者分为低危、中危和高危组，其中低危组患者5年总生存（OS）约为60%，中、高危组的中位OS分别为51、29个月。MIPI已被其他工作组认证，并且通过前瞻性和回顾性研究对其进行了修改。除MIPI之外，SOX11、Ki-67、p53和p16也具有预后价值。SOX11是一种转录因子，它的缺失与惰性MCL有关。Ki-67增殖指数是独立于MIPI的预后因素，高Ki-67以及p53和p16缺失与母细胞型MCL有关，通常OS更差。基因表达谱（GEP）可作为初步分子预测因素。一项研究表明，RAN、MYC、TNFRSF10B、POLE2和SLC29A2五种基因表达增强的患者，预后更差。此外，CDKN2A、TP53基因缺失及CCND1突变等新型分子指标也与MCL患者预后相关。

　　四、一线治疗

　　对于较年轻且适宜的MCL患者而言，治疗策略通常是积极诱导化疗，随后自体干细胞移植（ASCT）。欧洲MCL协作网已证实了ASCT巩固治疗所带来的获益。研究人员通过比较ASCT和干扰素治疗，结果发现ASCT组的无进展生存期（PFS）明显延长（中位PFS为39vs17个月；P=0.0108）。

　　虽然，ASCT对较年轻MCL患者的治疗作用已经明确，但最佳诱导化疗方案仍不明确。Romaguera等报道了利妥昔单抗（R）-hyperCVAD方案的预后情况。R-HyperCVAD（超分割环磷酰胺、长春新碱，阿霉素联合地塞米松）与大剂量阿糖胞苷/甲氨蝶呤交替应用6-8个周期，不仅使CR率达到87%，而且7年生存率可达52%、OS达68%。多中心试验研究该诱导方案发现有类似的ORR（88%）和CR率（58%），但有90%的患者并发了IV级血液学毒性反应，只有61%的患者完成了所有疗程的治疗。其他可选择的方案包括Nordic方案（R-Maxi-CHOP[环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松]与大剂量阿糖胞苷交替使用。Geisler等纳入160名年轻MCL患者，给予该方案诱导治疗后行ASCT，结果显示6年PFS为66%、OS为70%。与以往未接受阿糖胞苷治疗的患者比较发现，Geisler的方案更有优势。

　　Delarue等应用了一种新方案——3疗程R-CHOP后3疗程R-DHAP（利妥昔单抗、地塞米松、大剂量阿糖胞苷、顺铂），随后行ASCT。结果显示，CR为57%，ORR为93%，5年OS为75%。最近一项研究比较了R-苯达莫斯汀（BR）随后ASCTvsR-HyperCVAD随后ASCT治疗未经治年轻MCL患者的疗效。该研究结果于2015年ASH大会上公布。结果显示，两治疗组的ORR、CR、2年PFS和OS相似，但R-hyperCVAD组中发生骨髓抑制的病例明显更多，如贫血（59%vs9%RB），中性粒细胞减少（65%vs34%）、血小板减少（71%vs17%）。另外，R-hyperCVAD导致了更高的干细胞采集失败率（29%vs6%），最终导致了该研究过早终止。

　　虽然，还没有数据能够明确哪种方案可作为较年轻MCL患者的标准诱导方案，但应根据高CR率以及患者可免受治疗毒性原则来选择，从而达到ASCT要求。